お子さまの予防接種依頼書について

里帰り先等で予防接種を希望する世田谷区民の方

里帰り出産などの理由により、東京23区・狛江市・調布市・三鷹市以外の市町村で予防接種をする場合、世田谷区が予防接種依頼書を滞在地の市町村長または実施医療機関長あてに発行します。

※「予防接種依頼書」は、世田谷区が滞在地の市町村長または実施医療機関長に、定期予防接種の実施を依頼する通知文です。万が一、この時の予防接種で健康被害に遭った場合は、予防接種法が定める健康被害救済制度の申請ができます。

※接種後は予防接種依頼書の作成ができませんので、必ず事前にご連絡ください。

※進学を理由とした予防接種依頼書の発行は承っておりません。

申請方法

予防接種依頼書の発行を希望される方は、接種予定日の2週間前までに世田谷区予防接種コールセンター（下記お問い合わせ先）または、オンライン手続き（電子申請）によりご申請ください。

オンライン手続きのページ（申請者ID登録をしなくても申請できます。）

接種を受けた後の手続き

予防接種依頼書による予防接種を受け、費用の自己負担が発生した場合は、予防接種費用助成制度により自己負担した費用の一部または全額を助成します。

世田谷区に里帰り等をされる他自治体にお住まいの方

現在、他自治体に住民票がある方で、世田谷区内の医療機関で予防接種をご希望の場合は、お住まいの自治体に予防接種依頼書等の作成をご依頼ください。

なお、予防接種依頼書のあて先は予防接種を実施する医療機関あてに作成いただきますようお願いいたします。

お問い合わせ先