子宮頸がん予防ワクチン（ＨＰＶワクチン）を自費で受けた方に対する償還払い（払い戻し）について

積極的勧奨の差控えにより、HPVワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）の定期接種の機会を逃した方で、既に自費で接種を受けた方に対して接種費用の償還払い（払い戻し）を実施します。

※緊急促進事業（平成22年度から平成24年度に実施）で接種した際に自己負担した費用（接種1回につき5,000円）は償還払いの対象外です。

対象者

• HPVワクチンのキャッチアップ接種の対象者（平成9年4月2日～平成18年4月1日生まれの女性の方）のうち、定期接種の対象年齢を過ぎて、HPVワクチンの接種（2価、4価ワクチン）を令和4年3月31日までに自費で受けた方
  （※9価ワクチンは償還払いの対象外です。）
• 令和4年4月1日時点で世田谷区に住民登録がある方
  （令和4年4月1日時点で世田谷区に住民登録がない方は、世田谷区ではなく令和4年4月1日時点で住民登録のあった市区町村が償還払いの申請先になります。詳しくは当該自治体にお問い合わせください。）

提出書類

必要書類一覧

提出書類	概要	提出
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書 ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（記入例）	区が定める申請書	必須
接種記録が確認できる書類 （右記の中からいずれか1点）	母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し、予診票の写し等	必須
	領収書、明細書、支払証明書等（注意1）
	ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（注意2）
接種費用の支払いを証明する書類（原本）	領収書、明細書、支払証明書等	任意

（注意1）接種日や接種回数等の接種記録が確認できる場合は、「接種記録が確認できる書類」としても提出することができます。

（注意2）「接種記録が確認できる書類」を紛失等の理由で用意できない場合は、実施した医療機関が発行する「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」を代わりにご提出ください。なお、証明書発行の際に文書料が必要となる場合がありますが、発行にかかる文書料は償還払いの対象外です。また、実施した医療機関の文書保存期限が過ぎている等の理由で、証明書の発行ができない場合があります。

助成額

助成額

提出書類	助成額
「接種費用の支払いを証明する書類」または「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」の提出があり、支払った費用が確認できる場合	接種費用 （上限あり）
支払った費用が確認できない場合	区が定める金額

書類の提出先（送付先）

〒154-0017

世田谷区世田谷4-24-1　城山分庁舎

世田谷保健所感染症対策課予防接種担当 あて

申請期限

令和7年3月31日まで

支給決定

支払いの手続きが完了しましたら、支給決定通知をお送りします。（その際、申請書兼請求書の返却はありません。控えが必要であれば提出前にコピーをお取りください。）

なお、申請からお支払いまではおよそ2ヶ月程度いただく予定です。予めご了承ください。