HPVワクチンを自費で受けた方への償還払い（払い戻し）

申請期間は令和7年3月31日まで（必着）となりますので、お早めに申請をお願いします。

積極的勧奨の差控えにより、HPVワクチン（子宮頸がん予防ワクチン）の定期接種の機会を逃した方で、既に自費で接種を受けた方に対して接種費用の償還払い（払い戻し）を実施します。

なお、緊急促進事業（平成22年度から平成24年度に実施）で接種した際の自己負担費用（接種1回につき5,000円）は償還払いの対象外ですので、ご注意ください。

対象者

以下の全てに該当する方

1. HPVワクチンのキャッチアップ接種の対象者のうち、定期接種の対象年齢を過ぎて、HPVワクチンの接種（2価、4価ワクチン）を令和4年3月31日までに自費で受けた方
   （注意）9価ワクチンは償還払いの対象外です。
2. 令和4年4月1日時点で世田谷区に住民登録がある方
   令和4年4月1日時点で世田谷区に住民登録がない方は、世田谷区ではなく令和4年4月1日時点で住民登録のあった市区町村が償還払いの申請先になります。詳しくは当該自治体にお問い合わせください。

提出書類

必要書類一覧

提出書類	概要	提出
ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（PDF：277KB） ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（記入例）（PDF：320KB）	区が定める申請書	必須
接種記録が確認できる書類 （右記の中からいずれか1点）	母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し、予診票の写し等	必須
	領収書、明細書、支払証明書等（注意1）
	ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（PDF：73KB）（注意2）
接種費用の支払いを証明する書類（原本）	領収書、明細書、支払証明書等	任意

（注意1）接種日や接種回数等の接種記録が確認できる場合は、「接種記録が確認できる書類」としても提出することができます。

（注意2）「接種記録が確認できる書類」を紛失等の理由で用意できない場合は、実施した医療機関が発行する「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（PDF：73KB）」を代わりにご提出ください。なお、証明書発行の際に文書料が必要となる場合がありますが、発行にかかる文書料は償還払いの対象外です。また、実施した医療機関の文書保存期限が過ぎている等の理由で、証明書の発行ができない場合があります。

助成額

助成額

提出書類	助成額
「接種費用の支払いを証明する書類」または「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」の提出があり、支払った費用が確認できる場合	接種費用 （上限あり）
支払った費用が確認できない場合	区が定める金額

書類の提出先（送付先）

郵便番号154-0017

世田谷区世田谷4丁目24番1号

世田谷保健所感染症対策課予防接種担当 あて

申請期限

令和7年3月31日まで(必着)

支給決定

支払いの手続きが完了しましたら、支給決定通知をお送りします。（その際、申請書兼請求書の返却はありません。控えが必要な場合、提出前にコピーをお取りください。）

なお、申請からお支払いまではおよそ2ヶ月程度いただく予定です。予めご了承ください。

お問い合わせ先

世田谷区予防接種コールセンター

予防接種に関するお問い合わせにオペレーターがお答えします。

電話番号03-5432-2437（平日午前8時30分から午後5時15分まで）

ファクシミリ03-5432-3022

注意

• 土曜日、日曜日、祝日、年末年始（12月29日～1月3日）を除きます。
• 予防接種の予約は受け付けていませんので、直接医療機関にお問い合わせください。
• 050の発信番号から折り返しの電話をする場合があります。
• 通訳会社との三者間通話機能により22言語の電話通訳に対応しています。
• 英語、中国語（北京語）、韓国語、タイ語、ベトナム語、インドネシア語、マレー語、タガログ語、ネパール語、ミャンマー語、クメール語、モンゴル語、シンハラ語、ヒンディー語、ベンガル語、ウルドゥー語、ポルトガル語、スペイン語、ドイツ語、フランス語、イタリア語、ロシア語

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