福祉用具購入費の支給申請書等

最終更新日 令和4年7月28日

ページ番号 15225

福祉用具購入費の支給申請をする際の申請書等は、下記からダウンロードしてください。

申請は、住所地を担当する総合支所保健福祉課で受け付けています。

※「介護保険福祉用具のご案内」や福祉用具に関するパンフレットを各総合支所保健福祉

課、あんしんすこやかセンター等で配布しています。ご覧ください。

福祉用具購入費の支給申請書

(令和3年4月より、各様式の押印欄を廃止しました。)

・申請書

PDFファイルを開きます介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費申請書

・申請書の記入例

PDFファイルを開きます【記入例】介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費申請書

PDFファイルを開きます【記入例(被保険者死亡)】被保険者死亡にともなう介護保険居宅介護(介護予防)福祉用

具支給申請書

・排泄予測支援機器 確認調書

PDFファイルを開きます排泄予測支援機器 確認調書

※排泄予測支援機器の申請をする際に必要な書類の一つです。

添付ファイル

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関連リンク

このページについてのお問い合わせ先

介護保険課保険給付係

電話番号 03-5432-2646

ファクシミリ 03-5432-3042