【介護認定】(医療機関の皆様へ)主治医意見書等 各種様式と手引きについて

要介護認定にかかる医療機関向けの様式、手引き等をご紹介しています。

要介護認定の申請に必要な様式については、「要介護・要支援認定申請様式について」からダウンロードできます。

主治医意見書様式の見直しについて

「要介護認定等の実施について」（平成21年9月30日老発第0930第5号厚生労働省老健局長通知、最終改正令和7年11月20日）により示されました、主治医意見書の様式の見直しに伴い、令和8年4月1日以降、本区の様式も新様式へと順次切り替わります。

変更内容は以下の2点です。

1. 「申請者情報」における、主治医意見書が介護サービス計画作成等に利用されることへの同意の有無欄の削除
2. 「5.特記すべき事項」の注意書きにおける、「情報提供書や障害者手帳の申請に用いる診断書等の写しを添付して頂いても結構です。」の文言削除

令和8年4月1日以降当分の間、旧様式で主治医意見書を作成しても差支えありません。区から送付する主治医意見書についてもシステム改修の都合上、当面の間、旧様式となります。

主治医意見書の様式について

世田谷区の主治医意見書の様式を掲載しておりますので、ご活用ください。

介護保険主治医意見書（PDF：633KB）

注意事項

• 世田谷区へ提出する場合のみ、本様式をご使用ください。
• この様式に記入したものはA4用紙に両面印刷し、「主治医意見書提出依頼書」に同封の返信用封筒にて提出してください。

 

「主治医意見書」作成のための質問票について

「「主治医意見書」作成のための質問票について」からダウンロードできます。

「質問票」とは？

主治医が意見書作成に必要な情報（日常生活の様子など）を把握するために、申請者本人や家族、介護者等が記入し、医療機関へ提出するものです。

意見書作成にあたっての主治医の負担軽減や記載内容の充実、早期提出を目的として作成されました。

主治医が必要とする際に自主的にご使用いただけます

• 医療機関から対象者への説明・配付をお願いいたします
• 質問票は、市区町村に提出する必要はありません

申請者にとって質問票の記入・医療機関への提出は任意

申請者に質問票の提出を強要することはできません。

主治医意見書作成料のお支払いについて

世田谷区では、主治医意見書作成料について請求書を徴収しておりません。

世田谷区で、毎月初営業日に前月に受領した分の主治医意見書作成料を計算し、同日中に「主治医意見書作成料支払通知書」を送付いたします。通知書をご確認いただき、問題がなければばそのまま、修正のご連絡をいただきましたら、その分を反映して、お振込みいたします。

詳細については、以下の文書をお読みください。

要介護認定に係る主治医意見書作成料のお支払いについて（ワード：18KB）

お問い合わせ先