【介護認定】(医療機関の皆様へ)主治医意見書等 各種様式と手引きについて

要介護認定にかかる医療機関向けの様式、手引き等をご紹介しています。

要介護認定の申請に必要な様式については、「要介護・要支援認定申請様式について」からダウンロードできます。

主治医意見書の様式について

主治医意見書をWordソフトで作成するにあたって、チェックボックスやドロップダウンリスト等を備えた入力フォームを作成しました。

(readme)説明書【主治医意見書Word入力フォーム ver.R0304_03】（ワード：1,801KB）

主治医意見書Word入力フォーム ver.R0304_03（ワード：457KB）

注意事項

• Wordの機能「文書の保護」や「隠し文字」を使用しております。説明書をご一読の上、ご利用ください
• この様式に記入したものはA4用紙に両面印刷し、「主治医意見書提出依頼書」に同封の返信用封筒にて提出してください

「主治医意見書」作成のための質問票について

「「主治医意見書」作成のための質問票について」からダウンロードできます。

「質問票」とは？

主治医が意見書作成に必要な情報（日常生活の様子など）を把握するために、申請者本人や家族、介護者等が記入し、医療機関へ提出するものです。

意見書作成にあたっての主治医の負担軽減や記載内容の充実、早期提出を目的として作成されました。

主治医が必要とする際に自主的にご使用いただけます

• 医療機関から対象者への説明・配付をお願いいたします
• 質問票は、市区町村に提出する必要はありません

申請者にとって質問票の記入・医療機関への提出は任意

申請者に質問票の提出を強要することはできません。

主治医意見書作成料のお支払いについて

世田谷区では、主治医意見書作成料について請求書を徴収しておりません。

世田谷区で、毎月初営業日に前月に受領した分の主治医意見書作成料を計算し、同日中に「主治医意見書作成料支払通知書」を送付いたします。通知書をご確認いただき、問題がなければばそのまま、修正のご連絡をいただきましたら、その分を反映して、お振込みいたします。

詳細については、以下の文書をお読みください。

要介護認定に係る主治医意見書作成料のお支払いについて（ワード：18KB）

お問い合わせ先