要介護・要支援認定申請様式について

下記の書類が「添付ファイルダウンロード」よりご利用いただけます。

• 介護保険 要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定申請書（第57号様式）
• 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書（第59号様式）
• 記入例 介護保険 要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定申請書（第57号様式）
• 記入例 介護保険 要介護認定・要支援認定区分変更申請書（第59号様式）
• 要介護・要支援認定調査に伴う連絡票

要介護・要支援認定申請書の様式が変わります（令和8年8月1日受付から）

国が整備を進める「介護情報基盤」への対応に伴い、令和8年8月1日受付分より要介護・要支援認定申請書の様式を変更します。変更内容につきまして、ご確認ください。

介護情報基盤に関する説明資料（PDF：464KB）

介護情報基盤とは

介護情報基盤とは、要介護認定や介護保険サービスに必要な情報を、区市町村・介護事業所・ケアマネジャー・医療機関等で電子的に共有する国の仕組みです。

介護情報基盤について

包括同意とは

包括同意とは、 要介護認定や介護保険サービスの提供・給付管理等に必要な範囲で、 医療・介護に関する情報を一括して取得・利用することへの同意です。

介護情報基盤には、要介護認定情報等、ケアプラン情報、LIFE情報が格納され、利用者の同意取得により介護事業所等が閲覧することができるようになります。

申請書様式の変更について

介護情報基盤への情報連携開始に伴い、申請時に区が包括同意の取得を行うこととなります。

包括同意の取得に対応した介護保険（要介護・要支援認定）申請書の標準様式が国から示されたことを受け、同意欄（情報の提供に関する部分）を国の様式に揃える形で様式の変更を行います。

新様式について

令和8年8月1日以降の申請は、「新様式」を使用してください。

介護保険　要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定申請書（新様式）（ワード：39KB）

介護保険　要介護認定・要支援認定／要介護更新認定・要支援更新認定申請書（新様式）（PDF：141KB）

介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書（新様式）（ワード：33KB）

介護保険　要介護認定・要支援認定区分変更申請書（新様式）（PDF：135KB）

 

※令和8年8月1日以降に旧様式で申請された場合は、別途「包括同意書」の提出が必要となります。

包括同意書（PDF：80KB）

介護保険の申請・相談の窓口

ご自身の住所地を所管する総合支所保健福祉課地域支援担当

またはあんしんすこやかセンター（地域包括支援センター）

にお問い合わせください。

重篤な疾病等で介護が必要な場合など、特段の事情のある場合は、ご相談ください。

お問い合わせ先一覧

総合支所名	係名	電話番号	ファクシミリ
世田谷	地域支援担当	03-5432-2850	03-5432-3049
北沢	地域支援担当	03-6804-8701	03-6804-8813
玉川	地域支援担当	03-3702-1894	03-5707-2661
砧	地域支援担当	03-3482-8193	03-3482-1796
烏山	地域支援担当	03-3326-6136・03-3326-6114	03-3326-6154

お問い合わせ先