住宅改修費の支給申請書

下記の書類が「添付ファイルのダウンロード」よりご利用いただけます。
「住宅改修のご案内」及び住宅改修に関するリーフレットを各総合支所保健福祉課、あんしんすこやかセンター等で配布しています。

申請は、住所地を担当する総合支所保健福祉課で受け付けています。

住宅改修費の支給申請書

（令和3年4月より、承諾書1～5を除き、各様式の押印欄を廃止しました。）

• 住宅改修のご案内（PDF：346KB）
• 住宅改修事前申請書（PDF：25KB）
• 【記入例】住宅改修費事前申請書（PDF：31KB）
  支払い方法（償還払い、受領委任払い）を決定の上、事前申請を行ってください。経過措置として、従前の申請書を利用しての申請も受け付けています。その場合は上部余白に支払い方法を記入の上、ご提出ください。
• 承諾書1：親族等が住宅の所有者の場合（PDF：32KB）
• 承諾書2：賃貸物件(集合住宅）の場合（PDF：33KB）
• 承諾書3：賃貸物件（戸建）の場合（PDF：32KB）
• 承諾書4：賃貸物件で被保険者が賃借していない場合（PDF：32KB）
• 承諾書5：住宅所有者が死亡している場合（PDF：78KB）
• 承諾書1～5記入例（PDF：741KB）
• 住宅改修が必要な理由書（PDF）（PDF：12KB）記入例（PDF：184KB）
• 住宅改修が必要な理由書（エクセルファイル）（エクセル：72KB）
  令和2年2月より、新しい様式をご利用ください。理由書1枚目の＜総合的状況＞の最下段に、ケアマネジャーが利用者に対して複数見積もりの説明をしたかどうかのチェック欄を追加しました。
• 住宅改修・工事完了報告書兼支給申請書（償還払用）および委任状（裏）（PDF：215KB）
• 【記入例】住宅改修・工事完了報告書兼支給申請書（償還払用）（PDF：26KB）
• 住宅改修・工事完了報告書兼支給申請書（受領委任払用）および委任状（裏）（PDF：11KB）
• 【記入例】住宅改修・工事完了報告書兼支給申請書（受領委任払用）（PDF：27KB）
  （注意）入院（入所）中に事前申請を行った場合、退院（退所）後でなければ工事完了報告書兼支給申請書を提出することができません。退院（退所）日を工事完了報告書兼支給申請書の余白にお書きの上、各総合支所保健福祉課へご提出ください。
• 住宅改修・工事変更報告書（PDF：15KB）
• 記入例（PDF：18KB）
  金額の変更有無について欄を設けました。I型がL型手摺りに変更した、右側に手摺りを設置予定だったが左側に設置した、補強板が必要になった等の軽微な変更の場合に必要になります。金額が変更になった場合は、見積書を完了報告書に添付してください。
• 新！！着工期限経過後の工事報告書（PDF：102KB）
• 新！！【記入例】着工期限経過後の工事報告書（PDF：109KB）
  令和2年10月から、よりすみやかに工事を進めていただくため、着工期限を設定します。着工予定日から3か月後を着工期限として、事前申請確認通知書に記載します。なお、やむなく着工期限を過ぎてしまった場合は、「着工期限経過後の工事報告書」を作成し、完了届に添付してください。
• 住宅改修費計算書（PDF：7KB）
• 【記入例】住宅改修費計算書（PDF：11KB）
• 住宅改修費支給・事前申請確認通知書見本（PDF：11KB）
• 参考書式【見積書】（PDF：119KB）
  平成30年3月23日時点で世田谷区が作成したものです。
• 図面作成の参考様式（PDF：42KB）

補足

やむを得ない事情があり、事前申請をすることが困難な場合は、住所地を担当する総合支所保健福祉課にご相談ください。

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