要介護認定資料提供申請書

介護保険サービス利用者の介護サービス計画作成等をする事になった居宅介護支援事業者（介護予防支援事業者）に対し、当該利用者の要介護認定等にかかわる調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書の情報を提供します。(情報の提供は、当該利用者が区に対し、要介護認定等申請書において提供に同意している場合に限ります）

要介護認定資料提供申請の申請方法

1 申請に必要なもの

(1)窓口申請の場合

1. 要介護認定資料提供申請書（下記の「添付ファイルのダウンロード」をご利用ください）
2. 資料提供申請者の本人確認資料（介護支援専門員証または事業者発行の社員証）
3. 【施設入所等で居宅サービス計画作成依頼届けの提出のない事業者の場合のみ】介護保険サービス利用者と資料提供申請者との間で介護保険サービスの契約が締結されている事を明らかにするもの。（契約書の写し等）

(2)郵送申請の場合

1. 要介護認定資料提供申請書（下記の「添付ファイルのダウンロード」をご利用ください）
2. 資料提供申請者の本人確認資料（介護支援専門員証または事業者発行の社員証の写し）
3. 【施設入所等で居宅サービス計画作成依頼届けの提出のない事業者の場合のみ】介護保険サービス利用者と資料提供申請者との間で介護保険サービスの契約が締結されていることを明らかにするもの。（契約書の写し等）
4. 返信用封筒（資料送付に必要な郵便料相当の郵便切手を貼付すること。宛先は事業所所在地に限る）

2 資料提供期日

原則として、申請日から2開庁日後（郵送の場合は、原則として、申請書を受理した日から2開庁日後に発送します。）

補足

急を要するとき、または区の業務に支障がないときは、即日または翌開庁日に資料提供を行うことができる場合があります。
事前に申請窓口にお問合せください。

3 申請窓口・郵送先

介護保険サービス利用者の住所地を所管する総合支所保健福祉課地域支援担当までご提出下さい（当該利用者が世田谷区外に転出した場合は、世田谷区に住んでいたときの住所地を所管する総合支所保健福祉課地域支援担当）。

各総合支所担当課の所在地

総合支所名	課・係名	郵便番号	住所
世田谷	保健福祉課地域支援担当	154-8504	世田谷区世田谷4-22-33第2庁舎内
北沢	保健福祉課地域支援担当	155-8666	世田谷区北沢2-8-18
玉川	保健福祉課地域支援担当	158-8503	世田谷区等々力3-4-1
砧	保健福祉課地域支援担当	157-8501	世田谷区成城6-2-1
烏山	保健福祉課地域支援担当	157-8555	世田谷区南烏山6-22-14

4お問い合わせ窓口

介護保険サービス利用者の住所地を所管する総合支所保健福祉課地域支援担当までお問い合わせ下さい(当該利用者が世田谷区外に転出した場合は、世田谷区に住んでいたときの住所地を所管する総合支所保健福祉課地域支援担当)。

各総合支所担当課の連絡先

総合支所名	課・係名	電話番号	ファクシミリ
世田谷	保健福祉課地域支援担当	03-5432-2850	03-5432-3049
北沢	保健福祉課地域支援担当	03-6804-8701	03-6804-8813
玉川	保健福祉課地域支援担当	03-3702-1894	03-5707-2661
砧	保健福祉課地域支援担当	03-3482-8193	03-3482-1796
烏山	保健福祉課地域支援担当	03-3326-6136	03-3326-6154

 

お問い合わせ先