小児慢性特定疾病の医療費助成を申請するには(区民の方へ)

最終更新日 令和4年9月5日

ページ番号 184704

小児慢性特定疾病医療助成を申請する際の必要書類や注意事項についてのご案内ページです。

18歳以上の患者はご自身で申請する必要があります

令和4年4月1日から、成人年齢が18歳に引き下げられました。

そのため、小児慢性特定疾病医療費助成制度においては、18歳以上を「成年患者」とし、成年患者は「本人名義で申請手続き」をする必要があります。

詳しくはPDFファイルを開きます民法改正チラシをご確認ください。

申請に伴う必要書類

窓口に来られる方の本人確認をさせていただきます。マイナンバーカード、運転免許証、在留カードなどの顔写真つきの身分証明書のご提示をお願いします。顔写真つきの身分証明書をお持ちでない方は、健康保険証、国民年金手帳など、官公署発行の証明書を2種類ご提示ください。

(1)新規申請

(2)更新申請

(3)変更申請

(4)再交付申請

(1)新規申請

新規申請必要書類一覧
必要書類 概要 該当者のみ
1 PDFファイルを開きます小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 申請者が記入してください。
※申請書は、各総合支所保健福祉センター健康づくり課の窓口にご用意してあります。
2 小児慢性特定疾病医療意見書

指定医が記載した医療意見書が必要です。
医療意見書は、申請日前3か月以内に発行されたものに限ります。
成長ホルモン治療を行う場合は、「小児慢性特定疾病成長ホルモン治療用意見書(新規)」が別途必要になりますので添付してください。

※様式は小児慢性特定疾病情報センター新しいウインドウが開きますからダウンロードしてください。

3 PDFファイルを開きます世帯調書

同じ健康保険に加入している全員を記入してください。

マイナンバーについては

(1)被用者保険の場合(健康保険組合、協会けんぽ、共済等)

被保険者及び患者のマイナンバーを記載してください。

(2)国民健康保険の場合(区市町村国民健康保険組合)

被保険者及び患者を含む、世帯全員の方のマイナンバーを記載してください。

(3)生活保護の場合

申請者及び患者のマイナンバーを記載してください。

4 マイナンバーを確認する書類

3(世帯調書)でマイナンバーを記載した方について、次のいずれかを提示(添付)してください。

(1)個人番号カードの写し

(2)通知カードの写し(転居や改姓等により令和2年5月25日以後に通知カードの記載事項に変更のあった方は不可)

(3)マイナンバーが記載された住民票又は住民票記載事項証明書(写しでも可)

5 PDFファイルを開きます公的年金等の収入等に係る申出書

公的年金等の収入等に係る申出書の2に該当する場合は、公的年金等の種類と金額を証明する書類のコピーを添付してください。

6

区市町村民税課税(非課税)証明書

次のいずれかに該当する場合は提出が必要です。

なお、証明書は年間所得額、所得控除額及び課税額の内訳が記載されているものに限ります。

(1)被用者保険加入で区市町村民税非課税の方

被保険者の非課税証明書をご提出ください。

(2)国民健康保険組合の加入の方

同じ健康保険に加入する全員の区市町村民税課税(非課税)証明書を提出してください。保護者などの証明書で扶養になっていることが確認できる方の証明書は不要です。

該当者のみ
7 健康保険証の写し

(1)被用者保険の場合

患者及び申請者の氏名、保険者番号、記号、番号が記載されている面の写しを添付してください。

(2)国民健康保険・国民健康保険組合の場合

患者及び患者と同じ健康保険に加入している全員分の写しを添付してください。

※生活保護受給中の方は、生活保護の受給証明書を提出してください。

8 PDFファイルを開きます保険者からの情報提供に係る同意書 国民健康保険組合の方のみ。
医療費助成の給付を行うにあたり、区がご加入の保険者に健康保険上の所得区分に関する情報の確認を行います。
該当者のみ
9 PDFファイルを開きます医療意見書の研究等への利用についての同意書 意見書の内容を治療研究基礎資料として厚生労働省に提供することへの同意をいただける場合に提出してください。 同意者のみ
10 PDFファイルを開きます委任状 申請書類の提出を、申請者本人ではなく別の方が行う場合に提出してください。 該当者のみ
11 その他追加書類

・特定疾病療養受療証(マル長)を所有する場合はその写し

・里親や児童養護施設長が申請の場合、児童相談所が交付する受診券(マル児受診券)の写し

・同一世帯に難病の認定患者がいる場合で上限額の按分を希望する場合は、難病の認定患者の医療受給者証の写しと健康保険証の写し

該当者のみ
12 PDFファイルを開きます小児慢性特定疾病重症患者認定申告書 患者の病状が重症患者認定基準に該当する場合に提出してください。 該当者のみ
13 身体障害者手帳等又は障害年金証書の写し 重症患者認定申告書の添付書類とする場合に提出してください。身体障害者手帳は、表紙(表面)のほか障害名がわかる部分の写しも必要です。 該当者のみ
14 PDFファイルを開きます人工呼吸器等装着者証明書

小児慢性特定疾病の認定疾患により人工呼吸器、体外式補助人工心臓及び埋め込み式補助人工心臓を装着しており、自己負担限度額の特例の認定を受けることを希望する場合は、医師による証明書の記入が必要となります。

該当者のみ

(2)更新申請

引き続き医療費支給を必要とする場合は、受給者証に記載の有効期間満了前に以下の書類をお住いの地域の総合支所保健福祉センター健康づくり課へ提出してください。

更新申請必要書類一覧
必要書類 概要 該当者のみ
1 小児慢性特定疾病医療費支給認定更新申請書 引き続き医療費支給を必要とする場合は、記入してください。
※申請書は受給者証の有効期限が切れるおよそ3か月前に、申請者あてに、その他更新申請に必要な書式と一緒に送付します。
2 医療意見書

指定医が記載した医療意見書が必要です。
医療意見書は、申請日前3か月以内に発行されたものに限ります。
成長ホルモン治療を行う場合は、「小児慢性特定疾病成長ホルモン治療用意見書(継続)」が別途必要になりますので添付してください。

※様式は小児慢性特定疾病情報センター新しいウインドウが開きますからダウンロードしてください。

3 PDFファイルを開きます世帯調書

同じ健康保険に加入している全員を記入してください。

マイナンバーについては

(1)被用者保険の場合(健康保険組合、協会けんぽ、共済等)

被保険者及び患者のマイナンバーを記載してください。

(2)国民健康保険の場合(区市町村国民健康保険組合)

被保険者及び患者を含む、世帯全員の方のマイナンバーを記載してください。

(3)生活保護の場合

申請者及び患者のマイナンバーを記載してください。

4 マイナンバーを確認する書類

3(世帯調書)でマイナンバーを記載した方について、次のいずれかを提示(添付)してください。

(1)個人番号カードの写し

(2)通知カードの写し(転居や改姓等により令和2年5月25日以後に通知カードの記載事項に変更のあった方は不可)

(3)マイナンバーが記載された住民票又は住民票記載事項証明書(写しでも可)

5 PDFファイルを開きます公的年金等の収入等に係る申出書

公的年金等の収入等に係る申出書の2に該当する場合は、公的年金等の種類と金額を証明する書類のコピーを添付してください。

6 区市町村民税課税(非課税)証明書

次のいずれかに該当する場合は提出が必要です。

なお、証明書は年間所得額、所得控除額及び課税額の内訳が記載されているものに限ります。

(1)被用者保険加入で区市町村民税非課税の方

被保険者の非課税証明書をご提出ください。

(2)国民健康保険組合加入のみ。

同じ健康保険に加入する全員の区市町村民税課税(非課税)証明書を提出してください。扶養者の証明書で扶養が確認できる方の分は不要です。

該当者のみ
7 健康保険証の写し

(1)被用者保険の場合

患者及び申請者の氏名、保険者番号、記号、番号が記載されている面の写しを添付してください。

(2)国民健康保険・国民健康保険組合の場合

患者及び患者と同じ健康保険に加入している全員分の写しを添付してください。

※生活保護受給中の方は、生活保護の受給証明書を提出してください。

8 PDFファイルを開きます保険者からの情報提供に係る同意書 国民健康保険組合の方のみ。
医療費助成の給付を行うにあたり、区がご加入の保険者に健康保険上の所得区分に関する情報の確認を行います。
該当者のみ
9 PDFファイルを開きます医療意見書の研究などへの理由についての同意書 意見書の内容を治療研究基礎資料として厚生労働省に提供することへの同意をいただける場合に提出してください。 同意者のみ
10 PDFファイルを開きます委任状 申請書類の提出を、申請者本人ではなく別の方が行う場合に提出してください。 該当者のみ
11 その他追加書類

・特定疾病療養受療証(マル長)を所有する場合はその写し

・里親や児童養護施設長が申請の場合、児童相談所が交付する受診券(マル児受診券)の写し

・同一世帯に難病の認定患者がいる場合で上限額の按分を希望する場合は、難病の認定患者の医療受給者証の写しと健康保険証の写し

該当者のみ
12 PDFファイルを開きます重症患者申告書 患者の症状が重症患者認定基準に該当する場合もしくは高額かつ長期に該当し、自己負担額の特例を希望する場合に提出してください。 該当者のみ
13 身体障害者手帳等又は障害年金証書の写し 重症患者申告書の添付書類とする場合に提出してください。 該当者のみ
14 高額かつ長期の証明書

次のうちいずれか一点を添付してください。

(1)自己負担上限月額管理票

(2)診療報酬明細書または明細の記載された領収書

(3)療養証明書

該当者のみ
15 PDFファイルを開きます人工呼吸器等装着者証明書

小児慢性特定疾病の認定疾患により人工呼吸器、体外式補助人工心臓及び埋め込み式補助人工心臓を装着しており、自己負担限度額の特例の認定を受けることを希望する場合は、医師による証明書の記入が必要となります。

該当者のみ

(3)変更申請

受給者証の記載事項の変更が必要な場合は、次の書類をお住いの地域の総合支所保健福祉センター健康づくり課へ提出してください。

変更事由により添付書類が異なります。変更事項を証明する書類一覧を参考にご用意ください。

変更申請必要書類一覧
必要書類 概要
1 PDFファイルを開きます小児慢性特定疾病記載事項変更届兼変更申請書

変更届兼変更申請書は、各総合支所保健福祉センター健康づくり課の窓口にご用意してあります。

2 旧受給者証 受給者証を回収する場合は、対象者証明書を発行します。対象者証明書を医療機関等に提示することにより、今までどおり小児慢性特定疾病医療費助成を受けることができます。
3 PDFファイルを開きます委任状 申請書類の提出を、申請者本人ではなく別の方が行う場合に提出してください。
変更事項を証明する書類一覧
変更事由 変更を証明する書類
1 区内で転居した場合 不要
2 氏名に変更があった場合 戸籍謄本(申請日前3か月以内に発行されたもの)
3 加入する健康保険に変更があった場合

(1)国民健康保険に変更した場合

・健康保険証の写し(住民票上同じ世帯で、国民健康保険に加入している全員分)

・別保険に加入している方の保険証の写し(同一保険に加入している方を確認するため)

PDFファイルを開きます世帯調書

PDFファイルを開きます公的年金等の収入に係る申出書

・マイナンバー確認書類(国民健康保険に加入している全員分)(提示または写し)

(2)国民健康保険組合に変更した場合

・健康保険証の写し(患者と同じ国民健康保険組合に加入している全員分)

・区市町村民税課税(非課税)証明書(受診者と同じ国民健康保険組合に加入している全員分)

※扶養者の証明書で扶養が確認できる方の分は不要です。

PDFファイルを開きます世帯調書

PDFファイルを開きます公的年金等の収入に係る申出書

PDFファイルを開きます保険者からの情報提供に係る同意書

・マイナンバー確認書類(国民健康保険組合に加入している全員分)(提示または写し)

(3)被用者保険(健康保険組合・全国健康保険協会・共済組合など)に変更した場合

・健康保険証の写し(患者分のみ)

PDFファイルを開きます世帯調書

PDFファイルを開きます公的年金等の収入に係る申出書

・マイナンバー確認書類(患者と被保険者のもの)(提示または写し)

(4)生活保護受給を開始する場合

・生活保護受給者証明書

(5)生活保護受給を終了する場合

・生活保護受給廃止証明書

4

自己負担上限月額に変更がある場合

(1)重症患者認定基準に該当する場合

PDFファイルを開きます重症患者認定申告書

・次のいずれか1つ

1 医療意見書(重症患者認定基準に該当するとの記載があるもの)

2 身体障害者手帳の写し(表紙(表面)のほか障害名がわかる部分の写しも必要)

3 障害年金証書の写し

(2)高額治療継続者(高額かつ長期)の場合

PDFファイルを開きます重症患者認定申告書

・次のいずれか1つ

1 自己負担上限月額管理票

2 療養証明書

3 診療報酬明細書または舞際の記載された領収書の写し

(3)人工呼吸器等装着者認定基準に該当する場合

PDFファイルを開きます人工呼吸器等装着者証明書

(4)世帯内按分の追加

・按分対象となる方の健康保険証の写し(難病のみ)

・按分対象となる方の受給者証の写し(難病のみ)

※按分対象となる方が小児慢性特定疾病助成の対象者の場合は添付書類は不要です。

※各種認定基準は小児慢性特定疾病情報センター新しいウインドウが開きますのホームページを参照してください。

5 疾病変更・追加、成長ホルモン治療を開始する場合

指定医が記載した医療意見書が必要です。
医療意見書は、申請日前3か月以内に発行されたものに限ります。
成長ホルモン治療を行う場合は、「小児慢性特定疾病成長ホルモン治療用意見書(継続)」が別途必要になりますので添付してください。

なお、疾病追加の場合は、小児慢性特定疾病記載事項変更届兼変更申請書ではなく、新規用のPDFファイルを開きます小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書が必要です。

※その他書類の提出が必要な場合があります。申請前にお住いの地域の総合支所保健福祉センター健康づくり課にお問い合わせください。

(4)再交付申請

受給者証を破損、汚損または紛失した場合はPDFファイルを開きます小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書をお近くの総合支所保健福祉センター健康づくり課へ提出してください。

破損または汚損の場合はその受給者証も提出してください。

申請窓口

申請窓口は下記の通りです。お住いの地域の窓口をご利用ください。

申請窓口一覧
窓口 所在地 電話番号 ファクシミリ 管轄の地域

世田谷総合支所保健福祉センター

健康づくり課
事業係

〒154-8504
世田谷区世田谷4-22-33
03-5432-2893 03-5432-3074 池尻1~3、池尻4(1~32)、三宿、太子堂、三軒茶屋、若林、世田谷、桜、弦巻、宮坂、桜丘、経堂、下馬、野沢、上馬、駒沢1~2
北沢総合支所保健福祉センター
健康づくり課
事業係
〒155-8666
世田谷区北沢2-8-18
(北沢タウンホール内)
03-6804-9355 03-6804-9044 池尻4(33~39)、北沢、大原、代沢、羽根木、代田、松原、梅丘、豪徳寺、赤堤、桜上水
玉川総合支所保健福祉センター
健康づくり課
事業係

〒158-8503

世田谷区等々力3-4-1

03-3702-1948 03-3705-9203 上用賀、用賀、桜新町、玉川台、瀬田、玉川、新町、駒沢3~5丁目、駒沢公園、深沢、中町、上野毛、野毛、等々力、尾山台、玉堤、奥沢、玉川田園調布、東玉川
砧総合支所保健福祉センター
健康づくり課
事業係
〒157-8501
世田谷区成城6-2-1
03-3483-3161 03-3483-3167 船橋、千歳台、祖師谷、成城、砧、喜多見、大蔵、砧公園、岡本、宇奈根、鎌田

烏山総合支所保健福祉センター
健康づくり課
事業係

〒157-8555
世田谷区南烏山6-22-14
03-3308-8228

03-3308-3036

北烏山、南烏山、上北沢、八幡山、粕谷、給田、上祖師谷

添付ファイル

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このページについてのお問い合わせ先

感染症対策課

電話番号 03-5432-2370

ファクシミリ 03-5432-3022