小児慢性特定疾病の医療費助成を申請するには（区民の方へ）

世田谷総合支所保健福祉センター

健康づくり課事業係

北沢総合支所保健福祉センター

健康づくり課事業係

玉川総合支所保健福祉センター

健康づくり課事業係

世田谷区等々力3-4-1

砧総合支所保健福祉センター

健康づくり課事業係

烏山総合支所保健福祉センター

健康づくり課事業係

• 申請者が記入してください。
• 小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書兼小児慢性特定疾病登録者証交付申請書兼医療意見書情報の研究等利用同意書（記入例）
• 医療意見書情報の研究等への利用についての説明を確認し、医療意見書情報の研究等への利用についての同意する場合は、申請書の同意書欄に署名をお願いします。

• 指定医による記入・作成が必要です。医療機関に依頼してください。
• 医療意見書は、申請日前3か月以内に発行されたものに限ります。
• 様式は小児慢性特定疾病情報センターからダウンロードしてください。

• 同じ健康保険に加入している全員を記入してください。
• マイナンバーを記入する方は次のとおりです。

1. 被用者保険（健康保険組合、協会けんぽ、共済など）の場合

被保険者と受診者（患者）

2. 区市町村国民健康保険または国民健康保険組合の場合

世帯全員

3. 生活保護の場合

申請者と受診者（患者）

• 世帯調書（記入例）

マイナンバーを確認する書類

注意：窓口の場合は提示

• 3世帯調書でマイナンバーを記入した方のものが必要です。次のいずれかを添付（提示）してください。

1. マイナンバーカードの写し
2. 通知カードの写し（令和2年5月25日以降に記載事項に変更があった方は不可）
3. マイナンバーが記載された住民票（写しでも可）

• 申出書の2に該当する方は公的年金などの種類と金額を証明する書類の写しの添付してください。
• 公的年金等の収入に係る申出書（記入例）

健康保険証の写しまたは生活保護受給証明書

• 健康保険証の種類によって提出が必要な健康保険証が異なります。

1. 被用者保険（健康保険組合、協会けんぽ、共済など）の場合

受診者（患者）の健康保険証の写し（氏名・保険者番号・記号・番号がわかるもの。住所欄の写しは不要）

注意：受診者（患者）の健康保険証の写しから被保険者の氏名がわからないものは、被保険者の健康保険証の写しも必要。

2. 区市町村国民健康保険または国民健康保険組合の場合

3世帯調書で記入した全員の健康保険証の写し

• 提出が必要な方は次のとおりです。

1. 被用者保険（健康保険組合、協会けんぽ、共済など）で被保険者が非課税の場合

被保険者の証明書

2. 国民健康保険組合に加入している方

世帯調書で記入した全員の証明書

ただし、組合員が扶養していることが証明書より確認できる場合は、被扶養者の証明書は不要です。

• 提出する証明書の年度は次のとおりです。

1. 4月から6月までに申請する場合

前年度の証明書（前々年中の年間所得額、所得控除額が記載されているもの）

2. 7月から3月までに申請する場合

今年度の証明書（前年中の年間所得額、所得控除額が記載されているもの）

• 国民健康保険組合に加入されている方は提出が必要です。
• 保険者からの情報提供に係る同意書（記入例）

• 申請者ではない家族などが申請書を窓口に提出する場合に必要です。
• 申請者から窓口に来られる方への委任が必要です。
• 委任状（記入例）

• 受診者（患者）の病状が重症患者認定基準に該当する場合に提出が必要です。認定基準は小児慢性特定疾病情報センターをご確認ください。
• 重症患者認定申告書（記入例）

身体障害者手帳の写しまたは障害年金証書の写し

• 4重症患者認定申告書の添付書類とする場合に必要です。
• 身体障害者手帳の写しは、表紙（表面）のほか障害名がわかる部分の写しも必要です。

• 医師による証明書が必要です。医療機関に依頼してください。
• 申請日前3か月以内に発行されたものに限ります。
• 常に人工呼吸器、体外式補助人工心臓および埋め込み式補助人工心臓を装着している場合に限ります。認定基準は小児慢性特定疾病情報センターでご確認ください。

• 特定疾病療養受療証（マル長）を所有する場合はその写し
• 里親や児童養護施設長が申請の場合、児童相談所が交付する受診券（マル児受診券）の写し
• 同一世帯に難病の認定患者がいる場合で上限額の按分を希望する場合は、難病の認定患者の医療受給者証の写しと健康保険証の写し

• 他区市等で発行された小児慢性特定疾病医療受給者証をお持ちの方で、引き続き世田谷区でも小児慢性特定疾病医療助成を受けられる方は提出が必要です。あわせて、他区市等で発行された小児慢性特定疾病医療受給者証の写しを提出してください。
• 同意書（世田谷区外からの転入者用）（記入例）

• 更新申請手続きのご案内にある記入例を参考に記入してください。
• 医療意見書情報の研究等への利用についての説明を確認し、医療意見書情報の研究等への利用についての同意する場合は、申請書の同意書欄に署名をお願いします。

• 指定医による記入・作成が必要です。医療機関に依頼してください。
• 医療意見書は、申請日前3か月以内に発行されたものに限ります。
• 様式は小児慢性特定疾病情報センターからダウンロードしてください。

• 同じ健康保険に加入している全員を記入してください。
• マイナンバーを記入する方は次のとおりです。

1. 被用者保険（健康保険組合、協会けんぽ、共済など）の場合

被保険者と受診者（患者）

2. 区市町村国民健康保険または国民健康保険組合の場合

世帯全員

3. 生活保護の場合

申請者と受診者（患者）

• 世帯調書（記入例）

注意：窓口の場合は提示

• 3世帯調書でマイナンバーを記入した方のものが必要です。次のいずれかを添付（提示）してください。

1. マイナンバーカードの写し
2. 通知カードの写し（令和2年5月25日以降に記載事項に変更があった方は不可）
3. マイナンバーが記載された住民票（写しでも可）

• 申出書の2に該当する方は公的年金などの種類と金額を証明する書類の写しの添付してください。
• 公的年金等の収入に係る申出書（記入例）

健康保険証の写しまたは生活保護受給証明書

• 健康保険証の種類によって提出が必要な健康保険証が異なります。

1. 被用者保険（健康保険組合、協会けんぽ、共済など）の場合

受診者（患者）の健康保険証の写し（氏名・保険者番号・記号・番号がわかるもの。住所欄の写しは不要）

注意：受診者（患者）の健康保険証の写しから被保険者の氏名がわからないものは、被保険者の健康保険証の写しも必要。

2. 区市町村国民健康保険または国民健康保険組合の場合

3世帯調書で記入した全員の健康保険証の写し

• 提出が必要な方は次のとおりです。

1. 被用者保険（健康保険組合、協会けんぽ、共済など）で被保険者が新たに非課税になったの場合

「被保険者の証明書」

2. 国民健康保険組合で次の1～いずれかに該当する方
   1. 別の国民健康保険組合に加入した場合
   2. 新たに国民健康保険組合に加入した場合
   3. 毎年1回（7月ごろ）に依頼している区市町村民税課税（非課税）証明書を提出していない方

「世帯調書で記入した全員の証明書」

ただし、組合員が扶養していることが証明書より確認できる場合は、被扶養者の証明書は不要です。

• 提出する証明書の年度は次のとおりです。

1. 4月から6月までに申請する場合

前年度の証明書（前々年中の年間所得額、所得控除額が記載されているもの）

2. 7月から3月までに申請する場合

今年度の証明書（前年中の年間所得額、所得控除額が記載されているもの）

• 区市町村民税課税（非課税）証明書を提出される方は必要です。
• 保険者からの情報提供に係る同意書（記入例）

• 申請者ではない家族などが申請書を窓口に提出する場合に必要です。
• 申請者から窓口に来られる方への委任が必要です。
• 委任状（記入例）

• 受診者（患者）の病状が重症患者認定基準に該当する場合、または医療費が高額かつ長期（医療費の総額が5万円を超える月が6回以上）に該当する場合に提出が必要です。認定基準は小児慢性特定疾病情報センターをご確認ください。
• 重症患者認定申告書（記入例）

身体障害者手帳の写しまたは障害年金証書の写し

• 4重症患者認定申告書の添付書類とする場合に必要です。
• 身体障害者手帳の写しは、表紙（表面）のほか障害名がわかる部分の写しも必要です。

• 次のいずれか1つ添付が必要です。

1. 自己負担上限月額管理票（医療費総額や受診者名など必要事項が記載されたもの）の写し
2. 診療報酬明細書 の写し
3. 領収書の写し
4. 療養証明書（原本）（取得にかかる手数料などはご自身でご負担ください。）

• 医師による証明書が必要です。医療機関に依頼してください。
• 申請日前3か月以内に発行されたものに限ります。
• 常に人工呼吸器、体外式補助人工心臓および埋め込み式補助人工心臓を装着している場合に限ります。認定基準は小児慢性特定疾病情報センターでご確認ください。

• 特定疾病療養受療証（マル長）を所有する場合はその写し
• 里親や児童養護施設長が申請の場合、児童相談所が交付する受診券（マル児受診券）の写し
• 同一世帯に難病の認定患者がいる場合で上限額の按分を希望する場合は、難病の認定患者の医療受給者証の写しと健康保険証の写し

• 申請者が記入してください。
• 小児慢性特定疾病記載事項変更届・変更申請書兼小児慢性特定疾病登録者証交付申請書兼医療意見書情報の研究等利用同意書（記入例）

• 住所・氏名・健康保険の変更をする場合は、提出が必要です。
• 受給者証を提出する場合は、対象者証明書を発行します。
• 対象者証明書を医療機関などに提示することで、今までどおり医療費助成を受けることができます。

• 変更届兼変更申請書など提出する書類にマイナンバーを記載する場合で、申請者ではない家族などが変更届兼変更申請書などを窓口に提出する場合に必要です。
• 申請者から窓口に来られる方への委任が必要です。
• 委任状（記入例）

• 世田谷区内で転居した場合のみです。

• 申請日前3か月以内に発行されたもの

世帯調書

• 同じ健康保険に加入している全員を記入してください。
• マイナンバーを記入する方は世帯全員です。
• 世帯調書（記入例）

注意：窓口の場合は提示

• 1世帯調書でマイナンバーを記入した方のものが必要です。次のいずれかを添付（提示）してください。

1. マイナンバーカードの写し
2. 通知カードの写し（令和2年5月25日以降に記載事項に変更があった方は不可）
3. マイナンバーが記載された住民票（写しでも可）

• 申出書の2に該当する方は公的年金などの種類と金額を証明する書類の写しの添付してください。
• 公的年金等の収入に係る申出書（記入例）

• 1世帯調書で記入した全員の健康保険証の写し

注意：窓口の場合は提示

• 1世帯調書でマイナンバーを記入した方ものが必要です。次のいずれかを添付（提示）してください。

1. マイナンバーカードの写し
2. 通知カードの写し（令和2年5月25日以降に記載事項に変更があった方は不可）
3. マイナンバーが記載された住民票（写しでも可）

• 1世帯調書で記入した全員の健康保険証の写し

• 保険者からの情報提供に係る同意書（記入例）

• 1世帯調書で記入した全員の証明書が必要です。
• ただし、組合員が扶養していることが証明書より確認できる場合は、被扶養者の証明書は不要です。

注意：窓口の場合は提示

• 1世帯調書でマイナンバーを記入した方のものが必要です。次のいずれかを添付（提示）してください。

1. マイナンバーカードの写し
2. 通知カードの写し（令和2年5月25日以降に記載事項に変更があった方は不可）
3. マイナンバーが記載された住民票（写しでも可）

• 受診者（患者）の健康保険証の写し（氏名・保険者番号・記号・番号がわかるもの。住所欄の写しは不要）を添付してください。

注意：受診者（患者）の健康保険証の写しから被保険者の氏名がわからないものは、被保険者の健康保険証の写しも必要。

2

注意：窓口の場合は提示

• 1世帯調書でマイナンバーを記入した方のものが必要です。次のいずれかを添付（提示）してください。

1. マイナンバーカードの写し
2. 通知カードの写し（令和2年5月25日以降に記載事項に変更があった方は不可）
3. マイナンバーが記載された住民票（写しでも可）

• 提出が必要な方は次のとおりです。

1. 被用者保険（健康保険組合、協会けんぽ、共済など）で被保険者が新たに非課税になったの場合

「被保険者の証明書」

2. 国民健康保険組合に加入してる方

「世帯調書で記入した全員の証明書」

ただし、組合員が扶養していることが証明書より確認できる場合は、被扶養者の証明書は不要です。

• 提出する証明書の年度は次のとおりです。

1. 4月から6月までに申請する場合

前年度の証明書（前々年中の年間所得額、所得控除額が記載されているもの）

2. 7月から3月までに申請する場合

今年度の証明書（前年中の年間所得額、所得控除額が記載されているもの）

注意：窓口の場合は提示

• 1世帯調書でマイナンバーを記入した方ものが必要です。次のいずれかを添付（提示）してください。

1. マイナンバーカードの写し
2. 通知カードの写し（令和2年5月25日以降に記載事項に変更があった方は不可）
3. マイナンバーが記載された住民票（写しでも可）

• 受診者（患者）の病状が重症患者認定基準に該当する場合に提出が必要です。認定基準は小児慢性特定疾病情報センターをご確認ください。
• 重症患者認定申告書（記入例）

• 次のいずれかを提出してください。

1. 小児慢性特定疾病医療意見書
2. 身体障害者手帳の写し
   身体障害者手帳の写しは、表紙（表面）のほか障害名がかる部分の写しも必要です。

3. 障害年金証書の写し

• 医療費が高額かつ長期（医療費の総額が5万円を超える月が6回以上）に該当する場合に申請することができます。

• 次のいずれか1つ添付が必要です。

1. 自己負担上限月額管理票の写し（医療費総額や受診者名など必要事項が記載されたもの）
2. 診療報酬明細書の写し
3. 領収書の写し
4. 療養証明書（原本）（取得にかかる手数料などはご自身でご負担ください。）

• 小児慢性特定疾病に認定された方の健康保険証の写しは不要です。

• 医師による証明書が必要です。医療機関に依頼してください。
• 申請日前3か月以内に発行されたものに限ります。
• 常に人工呼吸器、体外式補助人工心臓および埋め込み式補助人工心臓を装着している場合に限ります。認定基準は小児慢性特定疾病情報センターでご確認ください。

• 指定医による記入・作成が必要です。医療機関に依頼してください。
• 医療意見書は、申請日前3か月以内に発行されたものに限ります。 
• 様式は小児慢性特定疾病情報センターからダウンロードしてください。

• 新規申請の注意事項を確認してください。

• 旧受給者証（前疾病名のもの）を回収します。