小児慢性特定疾病の医療費給付の申請について(区民の方へ)

最終更新日 令和3年9月9日

ページ番号 184704

小児慢性特定疾病医療給付制度を申請する際の必要書類についてのご案内ページです。

申請に伴う必要書類

(1)新規申請

新規申請必要書類一覧
必要書類 概要 該当者のみ
1 PDFファイルを開きます小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書 申請者が記入してください。
※申請書はお近くの総合支所保健福祉センター健康づくり課の窓口にお越しいただくか、ご連絡いただければお渡しいたします。
2 小児慢性特定疾病医療意見書

指定医が記載した医療意見書が必要です。
意見書の有効期間は、診断日から起算して3か月以内です。
成長ホルモン治療を行う場合は、「小児慢性特定疾病成長ホルモン治療用意見書(新規)」が別途必要になりますので添付してください。

※様式は小児慢性特定疾病情報センター新しいウインドウが開きますからダウンロード可能です。

3 PDFファイルを開きます世帯調書

同一健康保険上の世帯員全員を記入してください。

マイナンバーについては

(1)被用者保険の場合(健康保険組合、協会けんぽ、共済等)

被保険者及び患者のマイナンバーを記載してください。

(2)国民健康保険の場合(区市町村、国民健康保険組合)

被保険者及び患者を含む、世帯全員全ての方のマイナンバーを記載してください。

(3)生活保護の場合

申請者及び患者のマイナンバーを記載してください。

4 マイナンバーを確認する書類

以下のいずれかを添付してください。

・取得対象者の個人番号カードの写し

・取得対象者の通知カードの写し(転居や改姓等により令和2年5月25日以後に通知カードの記載事項に変更のあった方は不可)

・取得対象者のマイナンバーが記載された住民票又は住民票記載事項証明書(写しでも可)

5 PDFファイルを開きます公的年金等の収入等に係る申出書

該当する場合は、収入の種類と金額を証明する書類のコピーを添付してください。

ただし、別途住民税課税証明書を提出される方は不要です。

6

住民税課税(非課税)証明書

被用者保険加入で非課税の方または国民健康保険組合加入のみ。

年間所得額及び所得控除額の内訳が記載されているものに限ります。

(1)被用者保険の場合
被保険者の非課税証明書をご提出ください。

(2)国民健康保険の場合
同一保険に加入する世帯全員の住民税課税(非課税)証明書(証明書で扶養となっていることが確認できる方の証明書は不要)を提出してください。

※生活保護受給中の方は、生活保護の受給証明書を提出してください。

7 健康保険証のコピー

(1)被用者保険の場合
患者及び申請者の氏名、保険者番号、記号、番号が記載されている面の写しを添付してください。

(2)国民健康保険・国民健康保険組合の場合
患者及び患者と同じ健康保険に加入している方全員の写しを添付してください。

8 PDFファイルを開きます保険者からの情報提供に係る同意書 国民健康保険組合の方のみ。
医療費助成の給付を行うにあたり、世田谷区がご加入の保険者に健康保険上の所得区分に関する情報の確認を行います。
9 PDFファイルを開きます医療意見書の研究等への利用についての同意書 制度の趣旨により、意見書の内容を治療研究基礎資料として厚生労働省に提供することへの同意をいただける場合に提出してください。
10 PDFファイルを開きます委任状 申請書類の提出を、申請者本人ではなく別の方が行う場合に提出してください。
11 その他追加書類 ・特定疾病療養受療証(マル長)を所有する場合はそのコピー
・里親や児童養護施設長が申請の場合、児童相談所が交付する受診券(マル児受診券)の写し
・同一世帯に難病の認定患者がいる場合で上限額の按分を希望する場合は、難病の認定患者の医療受給者証の写しと健康保険証の写し
12 PDFファイルを開きます小児慢性特定疾病重症患者認定申告書 患者の病状が重症患者認定基準に該当する場合に提出してください。
13 身体障害者手帳等のコピー又は障害年金証書のコピー 重症患者認定申告書の添付書類とする場合に提出してください。
14 PDFファイルを開きます人工呼吸器等装着者証明書

小児慢性特定疾病の認定疾患により人工呼吸器、体外式補助人工心臓及び埋め込み式補助人工心臓を装着しており、自己負担限度額の特例の認定を受けることを希望する場合は、医師による証明書の記入が必要となります。

(2)更新申請

引き続き医療費支給を必要とする場合は、受給者証に記載の有効期間満了前に以下の書類をお近くの総合支所保健福祉センター健康づくり課へ提出してください。

※令和3年4月更新対象者から、更新手続きが再開となりました。お知らせが届きましたらご準備の程お願いいたします。

更新申請必要書類一覧
必要書類 概要 該当者のみ
1 小児慢性特定疾病医療費支給認定更新申請書 引き続き医療費支給を必要とする場合は、記入してください。
※申請書は受給者証の有効期限が切れるおよそ3か月前に、申請者あてに、その他更新申請に要する書式と合わせて送付しています。
2 医療意見書

指定医が記載した医療意見書が必要です。
意見書の有効期間は、診断日から起算して3か月以内です。
成長ホルモン治療を行う場合は、「小児慢性特定疾病成長ホルモン治療用意見書(継続)」が別途必要になりますので添付してください。

※様式は小児慢性特定疾病情報センター新しいウインドウが開きますからダウンロード可能です。

3 PDFファイルを開きます世帯調書

同一健康保険上の世帯員全員を記入してください。

マイナンバーについては

(1)被用者保険の場合(健康保険組合、協会けんぽ、共済等)

被保険者及び患者のマイナンバーを記載してください。

(2)国民健康保険の場合(区市町村、国民健康保険組合)

被保険者及び患者を含む、世帯全員全ての方のマイナンバーを記載してください。

(3)生活保護の場合

申請者及び患者のマイナンバーを記載してください。

4 マイナンバーを確認する書類

以下のいずれかを添付してください。

・取得対象者の個人番号カードの写し

・取得対象者の通知カードの写し(転居や改姓等により令和2年5月25日以後に通知カードの記載事項に変更のあった方は不可)

・取得対象者のマイナンバーが記載された住民票又は住民票記載事項証明書(写しでも可)

5 PDFファイルを開きます公的年金等の収入等に係る申出書

該当する場合は、収入の種類と金額を証明する書類のコピーを添付してください。

ただし、別途住民税課税証明書を提出される方は不要です。

6 住民税課税(非課税)証明書

被用者保険加入で非課税に変更となった方または国民健康保険組合加入に変更となった方。

年間所得額及び所得控除額の内訳が記載されているものに限ります。

(1)被用者保険の場合
被保険者の非課税証明書をご提出ください。

(2)国民健康保険の場合
同一保険に加入する世帯全員の住民税課税(非課税)証明書(証明書で扶養となっていることが確認できる方の証明書は不要)を提出してください。

※生活保護受給中の方は、生活保護の受給証明書を提出してください。

7 健康保険証のコピー

(1)被用者保険の場合
患者及び申請者の氏名、保険者番号、記号、番号が記載されている面の写しを添付してください。

(2)国民健康保険・国民健康保険組合の場合
患者及び患者と同じ健康保険に加入している方全員の写しを添付してください。

8 PDFファイルを開きます保険者からの情報提供に係る同意書 国民健康保険組合の方のみ。
医療費助成の給付を行うにあたり、世田谷区がご加入の保険者に健康保険上の所得区分に関する情報の確認を行います。
9 PDFファイルを開きます医療意見書の研究などへの理由についての同意書 制度の趣旨により、意見書の内容を治療研究基礎資料として厚生労働省に提供することへの同意をいただける場合に提出してください。
10 PDFファイルを開きます委任状 申請書類の提出を、申請者本人ではなく別の方が行う場合に提出してください。
11 その他追加書類 ・特定疾病療養受療証(マル長)を所有する場合はそのコピー
・里親や児童養護施設長が申請の場合、児童相談所が交付する受診券(マル児受診券)の写し
・同一世帯に難病の認定患者がいる場合で上限額の按分を希望する場合は、難病の認定患者の医療受給者証の写しと健康保険証の写し
12 PDFファイルを開きます重症患者申告書 患者の症状が重症患者認定基準に該当する場合もしくは高額かつ長期に該当し、自己負担額の特例を希望する場合に提出してください。
13 身体障害者手帳のコピー又は障害年金証書のコピー 重症患者申告書の添付書類とする場合に提出してください。
14 高額かつ長期の証明書

次のうちいずれか一点を添付してください。
・自己負担上限月額管理票
・診療報酬明細書または明細の記載された領収書
・療養証明書

15 PDFファイルを開きます人工呼吸器等装着者証明書

小児慢性特定疾病の認定疾患により人工呼吸器、体外式補助人工心臓及び埋め込み式補助人工心臓を装着しており、自己負担限度額の特例の認定を受けることを希望する場合は、医師による証明書の記入が必要となります。

(3)変更申請

記載事項の変更が必要な場合は、小児慢性特定疾病記載事項変更届兼変更申請書とその他必要書類をお近くの総合支所保健福祉センター健康づくり課へ提出してください。

※疾病の追加や成長ホルモン治療の追加の場合には新規の申請書と追加の医療意見書を提出してください。

変更申請必要書類一覧
必要書類 概要 該当者のみ
1 PDFファイルを開きます小児慢性特定疾病記載事項変更届兼変更申請書

下記事項の変更をするときは、変更届兼変更申請書に受給者証と変更の生じた理由を証明する書類の添付をしてください。
1.氏名、住所などを変更するとき
2.健康保険、同一医療保険上の世帯員などを変更するとき
3.自己負担上限月額の変更が生じるとき(階層区分の変更、按分特例による自己負担上限月額の変更など)

2 変更事項の証明書

1.氏名変更(住所のみ変更の場合は添付資料は不要です。)
・戸籍謄本

2.健康保険の変更
・世帯調書
・健康保険証のコピー
 (国保以外)患者と被保険者の氏名・保険者番号・記号・番号
 (国保・国保組合)世帯全員の氏名・保険者番号・記号・番号
・マイナンバー確認書類(掲示)
・公的年金等の収入に係る申出書
・住民税(非)課税証明書(被用者保険非課税または国保組合の場合のみ)
・保険者からの情報提供に係る同意書(国保組合のみ)
・委任状(書類提出者が申請者ではない場合)
・生活保護になった場合は保護証明書

3.自己負担上限月額の変更
・世帯調書
・マイナンバー確認書類(掲示)
・公的年金等の収入等に係る申出書
・住民税(非)課税証明書(被用者保険非課税または国保組合の場合のみ)
・生活保護になった場合は保護証明書
・委任状(書類提出者が申請者ではない場合)

4.申請者の変更
・世帯調書
・マイナンバー確認書類(掲示)
・委任状(書類提出者が申請者ではない場合)

5.自己負担上限月額の特例の追加
(重症申請)
 ・重症患者認定申告書
 ・身体障害者手帳等のコピーまたは障害年金証書のコピー(該当の場合)
(高額かつ長期)
 ・重症患者認定申告書
 次のいずれか1点
 ・自己負担上限月額管理票
 ・療養証明書
 ・診療報酬明細書または明細の記載された領収書
(人工呼吸器の追加)
 ・人工呼吸器等装着者証明書
(世帯内按分の追加)
 ・按分対象となる方の保険証の写し(難病のみ)
 ・按分対象となる方の受給者証の写し(難病のみ)

3 旧受給者証 氏名、住所の変更の場合

(4)再交付申請

受給者証を破損、汚損または紛失した場合はPDFファイルを開きます小児慢性特定疾病医療受給者証再交付申請書をお近くの総合支所保健福祉センター健康づくり課へ提出してください。

破損または汚損の場合はその受給者証も提出してください。

申請窓口

申請窓口は下記の通りです。お近くの窓口をご利用ください。

申請窓口一覧
窓口 所在地 電話番号 ファクシミリ

世田谷総合支所保健福祉センター

健康づくり課
事業係

〒154-8504
世田谷区世田谷4-22-33
(世田谷区役所第3庁舎2階)
03-5432-2893 03-5432-3074
北沢総合支所保健福祉センター
健康づくり課
事業係
〒155-8666
世田谷区北沢2-8-18
(北沢タウンホール内9階)
03-6804-9355 03-6804-9044
玉川総合支所保健福祉センター
健康づくり課
事業係

〒158-8503

世田谷区等々力3-4-1

03-3702-1948 03-3705-9203
砧総合支所保健福祉センター
健康づくり課
事業係
〒157-8501
世田谷区成城6-2-1
(砧総合支所2階)
03-3483-3161 03-3483-3167

烏山総合支所保健福祉センター
健康づくり課
事業係

〒157-8555
世田谷区南烏山6-22-14
(烏山総合支所内3階)
03-3308-8228

03-3308-3036

世田谷保健所感染症対策課

〒154-8504

世田谷区世田谷4-22-35

(世田谷区役所第2庁舎内)

03-5432-2370 03-5432-3022

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このページについてのお問い合わせ先

感染症対策課

電話番号 03-5432-2441

ファクシミリ 03-5432-3022