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最終更新日 2024年11月1日

ページID 3277

小児慢性特定疾病の医療費助成を申請するには(区民の方へ)

申請する前にご確認をお願いします

制度の概要は「小児慢性特定疾病医療費助成制度のご案内」のページをご確認ください。

世田谷区外から転入される方へ

他自治体で発行された小児慢性特定疾病医療受給者証をお使いの方で、引き続き世田谷区でも小児慢性特定疾病医療助成を受けられる方は新規の申請が必要です。「新規の申請書」「医療受給者証の写し」「同意書」等の提出が必要ですが、有効期間終了日までの期間によって必要となる書類が異なります。下記の「申請窓口」までお問い合わせください。

同意書(世田谷区外からの転入者用)(PDF:45KB)

同意書(世田谷区外からの転入者用)(記入例)(PDF:65KB)

申請者について

受診者(患者)が18歳未満 被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ、共済組合等)に加入している場合 申請者は「被保険者」(健康保険で受診者(患者)を扶養している方)

区市町村国民健康保険・国民健康保険組合に加入している場合

申請者は「世帯主または組合員」

例外:世帯主または組合員が祖父母等で受診者(患者)の監護者ではない場合は受診者(患者)の保護者

受診者(患者)が18歳以上

健康保険の種類を問わず、申請者は「受診者(患者)本人」

注意:(原則)18歳以上の方が申請できるのは更新申請のみ(有効期間を過ぎると更新申請ができません)

申請窓口・問い合わせ先

各総合支所の健康づくり課に持参または郵送してください。

「小児慢性特定疾病医療受給者証(兼登録者証)」(以下、医療受給者証)の交付は申請手続きから60日程度かかります。

書類の不備や記入漏れ等があった場合は担当者から連絡をしますので、日中連絡ができる電話番号を必ず記入してください。

申請窓口・お問い合わせ先(お住まいの地域・地区によって申請する支所が異なります。こちらからご確認ください

支所名 所在地 電話番号 FAX

世田谷総合支所保健福祉センター

健康づくり課事業係

〒154-8504
世田谷区世田谷4-22-35
03-5432-2893 03-5432-3074

北沢総合支所保健福祉センター

健康づくり課事業係

〒155-8666
世田谷区北沢2-8-18
(北沢タウンホール内)
03-6804-9355 03-6804-9044

玉川総合支所保健福祉センター

健康づくり課事業係

〒158-8503

世田谷区等々力3-4-1

03-3702-1948 03-3705-9203

砧総合支所保健福祉センター

健康づくり課事業係

〒157-8501
世田谷区成城6-2-1
03-3483-3161 03-3483-3167

烏山総合支所保健福祉センター

健康づくり課事業係

〒157-8555
世田谷区南烏山6-22-14
03-3308-8228 03-3308-3036

新規の申請をするとき

新規の申請をする場合は、以下のいずれかのうち遅い日が有効期間の開始日となります。

  • 指定医が疾病の状態の程度を満たしていると診断した日
  • 申請した日から原則1か月前の日(ただし、診断日から1か月以内に申請を行わなかったことについて、やむを得ない理由があるときは最長3か月前の日。やむを得ない理由とは、医療意見書の受領に時間を要した、診断後すぐに入院することになった、大規模災害に被災した等です)

全員が提出(提示)する書類

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書兼小児慢性特定疾病登録者証交付申請書兼医療意見書情報の研究等利用同意書(PDF:168KB)

医療意見書情報の研究等への利用についての説明(PDF:585KB)を確認し、医療意見書情報の研究等への利用についての同意する場合は、申請書の同意書欄に署名をお願いします。

小児慢性特定疾病医療費支給認定申請書兼小児慢性特定疾病登録者証交付申請書兼医療意見書情報の研究等利用同意書(記入例)(PDF:362KB)

小児慢性特定疾病医療意見書

指定医による記入・作成が必要です。医療機関に依頼してください。

医療意見書は申請日前3か月以内に発行されたものに限ります。

様式は「小児慢性特定疾病情報センター」のページからもダウンロードできます。

公的年金等の収入に係る申出書(PDF:137KB)

「申出書」の2に該当する方は公的年金等の種類と金額を証明する書類の写しの添付してください。

公的年金等の収入に係る申出書(記入例)(PDF:177KB)

世帯調書(PDF:243KB)

同じ健康保険に加入している全員を記入してください。

マイナンバーを記入する方は以下のとおりです。

  • 被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ、共済組合等)の場合

→受診者(患者)と被保険者

  • 区市町村国民健康保険・国民健康保険組合の場合

→世帯全員

  • 生活保護の場合

→申請者と受診者(患者)

世帯調書(記入例)(PDF:395KB)

健康保険証等(※)の写しまたは生活保護受給証明書

 

(※)健康保険証(有効期間内のもの)、資格確認書、資格情報のお知らせ及びマイナポータルから保険情報を印字したもの

健康保険の種類によって提出が必要な健康保険証等が異なります。

  • 被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ、共済組合等)の場合

→「受診者(患者)」と「被保険者」の健康保険証等の写し(氏名・保険者番号・記号・番号がわかるもの。住所欄の写しは不要)

注意:受診者(患者)の健康保険証等の写しから被保険者の氏名がわかるものは、被保険者の健康保険証等の写しは不要です。

  • 区市町村国民健康保険・国民健康保険組合の場合

→「世帯調書」で記入した全員の健康保険証等の写し

  • 生活保護の場合

→生活保護受給証明書

マイナンバーを確認する書類

注意:窓口では提示、郵送の場合は「写し」を提出してください

「世帯調書」でマイナンバーを記入した方のものが必要です。以下のいずれかを提出(提示)してください。

  • マイナンバーカード
  • 通知カード(令和2年5月25日以降に記載事項に変更があった方は不可)
  • マイナンバーが記載された住民票

身元を確認する書類

注意:窓口では提示、郵送の場合は「写し」を提出してください

マイナンバーを記載した申請書類を提出する場合、「提出する方」の身元確認が必要となります。以下のいずれかを提出(提示)してください。

  • マイナンバーカード、運転免許証等の顔写真付き身分証明書
  • (顔写真付き身分証明書がない方は)健康保険証等の官公署が発行した証明書を2種類

 該当する方のみ提出する書類

委任状(PDF:51KB)

申請者ではない家族等が申請書を窓口に提出する場合に必要です。

申請者から窓口に来られる方への委任が必要です。

委任状(記入例)(PDF:55KB)

重症患者認定申告書(PDF:127KB)

受診者(患者)の病状が重症患者認定基準に該当する場合に提出が必要です。認定基準は「小児慢性特定疾病情報センター」のページをご確認ください。

重症患者認定申告書(記入例)(PDF:157KB)

身体障害者手帳の写しまたは障害年金証書の写し

「重症患者認定申告書」に添付する場合に必要となります。

身体障害者手帳の写しは表紙(表面)の他に障害名がわかる部分の写しも必要です。

人工呼吸器等装着者証明書(PDF:112KB) 医師による証明書が必要です。医療機関に依頼してください。申請日前3か月以内に発行されたものに限ります。常に人工呼吸器、体外式補助人工心臓および埋め込み式補助人工心臓を装着している場合に限ります。
区市町村民税課税(非課税)証明書

【提出が必要な方は以下のとおりです】

  • 被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ、共済組合等)で被保険者が非課税の場合

→被保険者の非課税証明書

  • 国民健康保険組合に加入している方

→「世帯調書」で記入した全員の証明書(ただし、組合員が扶養していることが証明書より確認できる場合は、被扶養者の証明書は不要です)

【提出する証明書の年度は以下のとおりです】

  • 4月から6月までに申請する場合

前年度の証明書(前々年中の年間所得額、所得控除額が記載されているもの)

  • 7月から3月までに申請する場合

今年度の証明書(前年中の年間所得額、所得控除額が記載されているもの)

保険者からの情報提供に係る同意書(PDF:69KB)

国民健康保険組合に加入されている方は提出が必要です。

保険者からの情報提供に係る同意書(記入例)(PDF:88KB)

その他の追加書類
  • 同一世帯に難病の認定患者がいる場合で上限額の按分を希望する場合は、難病の認定患者の医療受給者証の写しと健康保険証等の写し
  • 特定疾病療養受療証(マル長)を所有する場合はその写し
  • 里親や児童養護施設長が申請の場合、児童相談所が交付する受診券(マル児受診券)の写し

更新の申請をするとき

詳細は「更新申請手続のご案内(令和6年10月1日現在)」(PDF:1,631KB)をご確認ください。

更新の手続きが必要な方には、現在お使いの医療受給者証の有効期間終了前のおよそ4か月前に、「更新の申請書」や「更新申請手続のご案内」等の書類を郵送します。

変更の申請をするとき

全員が提出する書類

小児慢性特定疾病記載事項変更届・変更申請書兼小児慢性特定疾病登録者証交付申請書兼医療意見書情報の研究等利用同意書(PDF:172KB)

医療意見書情報の研究等への利用についての説明(PDF:585KB)を確認し、医療意見書情報の研究等への利用についての同意する場合は、申請書の同意書欄に署名をお願いします。

小児慢性特定疾病記載事項変更届・変更申請書兼小児慢性特定疾病登録者証交付申請書兼医療意見書情報の研究等利用同意書(記入例)(PDF:325KB)

委任状(PDF:51KB)

申請者ではない家族等が申請書を窓口に提出する場合に必要です。

申請者から窓口に来られる方への委任が必要です。

委任状(記入例)(PDF:55KB)

変更申請書の他に以下の書類を提出(提示)してください。必要な書類は変更内容によって異なります。

住所に変更があった場合

世田谷区内で転居した場合のみです。世田谷区外に転出された方は、転入先での手続きが必要です。詳しくは、転出先の自治体にお問い合わせください。なお、転出日以降は世田谷区で発行された医療受給者証は使用できません。

現在お使いの医療受給者証

変更後の医療受給者証が届くまでお使いいただく「対象者証明書」を窓口で発行します。

対象者証明書を医療機関等に提示することで、今までどおり医療費助成を受けることができます。

氏名に変更があった場合

現在お使いの医療受給者証

変更後の医療受給者証が届くまでお使いいただく「対象者証明書」を窓口で発行します。

対象者証明書を医療機関等に提示することで、今までどおり医療費助成を受けることができます。

健康保険が変わった場合

現在お使いの医療受給者証

変更後の医療受給者証が届くまでお使いいただく「対象者証明書」を窓口で発行します。

対象者証明書を医療機関等に提示することで、今までどおり医療費助成を受けることができます。

公的年金等の収入に係る申出書(PDF:137KB)

「申出書」の2に該当する方は公的年金等の種類と金額を証明する書類の写しの添付してください。

公的年金等の収入に係る申出書(記入例)(PDF:177KB)

世帯調書(PDF:243KB)

同じ健康保険に加入している全員を記入してください。

マイナンバーを記入する方は以下のとおりです。

  • 被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ、共済組合等)に変わった場合

→受診者(患者)と被保険者

  • 区市町村国民健康保険・国民健康保険組合に変わった場合

→世帯全員

  • 生活保護に変わった場合

→申請者と受診者(患者)

世帯調書(記入例)(PDF:395KB)

健康保険証等(※)の写しまたは生活保護受給証明書

 

(※)健康保険証(有効期間内のもの)、資格確認書、資格情報のお知らせ及びマイナポータルから保険情報を印字したもの

変更後の健康保険の種類によって提出が必要な健康保険証等が異なります。

  • 被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ、共済組合等)に変わった場合

→「受診者(患者)」と「被保険者」の健康保険証等の写し(氏名・保険者番号・記号・番号がわかるもの。住所欄の写しは不要)

注意:受診者(患者)の健康保険証等の写しから被保険者の氏名がわかるものは、被保険者の健康保険証等の写しは不要です。

  • 区市町村国民健康保険・国民健康保険組合に変わった場合

→「世帯調書」で記入した全員の健康保険証等の写し

  • 生活保護に変わった場合

→生活保護受給証明書

マイナンバーを確認する書類

注意:窓口では提示、郵送の場合は「写し」を提出してください

「世帯調書」でマイナンバーを記入した方のものが必要です。以下のいずれかを提出(提示)してください。

  • マイナンバーカード
  • 通知カード(令和2年5月25日以降に記載事項に変更があった方は不可)
  • マイナンバーが記載された住民票

身元を確認する書類

注意:窓口では提示、郵送の場合は「写し」を提出してください

マイナンバーを記載した申請書類を提出する場合、「提出する方」の身元確認が必要となります。以下のいずれかを提出(提示)してください。

  • マイナンバーカード、運転免許証等の顔写真付き身分証明書
  • (顔写真付き身分証明書がない方は)健康保険証等の官公署が発行した証明書を2種類
区市町村民税課税(非課税)証明書

【提出が必要な方は以下のとおりです】

  • 被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ、共済組合等)で被保険者が非課税の場合

→被保険者の非課税証明書

  • 国民健康保険組合に変わった場合

→「世帯調書」で記入した全員の証明書(ただし、組合員が扶養していることが証明書より確認できる場合は、被扶養者の証明書は不要です)

【提出する証明書の年度は以下のとおりです】

  • 4月から6月までに申請する場合

前年度の証明書(前々年中の年間所得額、所得控除額が記載されているもの)

  • 7月から3月までに申請する場合

今年度の証明書(前年中の年間所得額、所得控除額が記載されているもの)

保険者からの情報提供に係る同意書(PDF:69KB)

国民健康保険組合に変わった場合に提出が必要です。

保険者からの情報提供に係る同意書(記入例)(PDF:88KB)

住民税額等に変更があった場合(負担上限額の変更を希望する場合)

公的年金等の収入に係る申出書(PDF:137KB)

「申出書」の2に該当する方は公的年金等の種類と金額を証明する書類の写しの添付してください。

公的年金等の収入に係る申出書(記入例)(PDF:177KB)

世帯調書(PDF:243KB)

同じ健康保険に加入している全員を記入してください。

マイナンバーを記入する方は以下のとおりです。

  • 被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ、共済組合等)の場合

→受診者(患者)と被保険者

  • 区市町村国民健康保険・国民健康保険組合の場合

→世帯全員

  • 生活保護の場合

→申請者と受診者(患者)

世帯調書(記入例)(PDF:395KB)

マイナンバーを確認する書類

注意:窓口では提示、郵送の場合は「写し」を提出してください

「世帯調書」でマイナンバーを記入した方のものが必要です。以下のいずれかを提出(提示)してください。

  • マイナンバーカード
  • 通知カード(令和2年5月25日以降に記載事項に変更があった方は不可)
  • マイナンバーが記載された住民票

身元を確認する書類

注意:窓口では提示、郵送の場合は「写し」を提出してください

マイナンバーを記載した申請書類を提出する場合、「提出する方」の身元確認が必要となります。以下のいずれかを提出(提示)してください。

  • マイナンバーカード、運転免許証等の顔写真付き身分証明書
  • (顔写真付き身分証明書がない方は)健康保険証等の官公署が発行した証明書を2種類
区市町村民税課税(非課税)証明書

【提出が必要な方は以下のとおりです】

  • 被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ、共済組合等)で被保険者が非課税の場合

→被保険者の非課税証明書

  • 国民健康保険組合に加入している方

→「世帯調書」で記入した全員の証明書(ただし、組合員が扶養していることが証明書より確認できる場合は、被扶養者の証明書は不要です)

【提出する証明書の年度は以下のとおりです】

  • 4月から6月までに申請する場合

前年度の証明書(前々年中の年間所得額、所得控除額が記載されているもの)

  • 7月から3月までに申請する場合

今年度の証明書(前年中の年間所得額、所得控除額が記載されているもの)

保険者からの情報提供に係る同意書(PDF:69KB)

国民健康保険組合に加入されている方は必要です。

保険者からの情報提供に係る同意書(記入例)(PDF:88KB)

申請者を変更する場合

世帯調書(PDF:243KB)

同じ健康保険に加入している全員を記入してください。

マイナンバーを記入する方は以下のとおりです。

  • 被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ、共済組合等)の場合

→受診者(患者)と被保険者

  • 区市町村国民健康保険・国民健康保険組合の場合

→世帯全員

  • 生活保護の場合

→申請者と受診者(患者)

世帯調書(記入例)(PDF:395KB)

マイナンバーを確認する書類

注意:窓口では提示、郵送の場合は「写し」を提出してください

「世帯調書」でマイナンバーを記入した方のものが必要です。以下のいずれかを提出(提示)してください。

  • マイナンバーカード
  • 通知カード(令和2年5月25日以降に記載事項に変更があった方は不可)
  • マイナンバーが記載された住民票

身元を確認する書類

注意:窓口では提示、郵送の場合は「写し」を提出してください

マイナンバーを記載した申請書類を提出する場合、「提出する方」の身元確認が必要となります。以下のいずれかを提出(提示)してください。

  • マイナンバーカード、運転免許証等の顔写真付き身分証明書
  • (顔写真付き身分証明書がない方は)健康保険証等の官公署が発行した証明書を2種類

重症患者認定の申請をする場合

重症患者認定申告書(PDF:127KB)

受診者(患者)の病状が重症患者認定基準に該当する場合に提出が必要です。認定基準は「小児慢性特定疾病情報センター」のページをご確認ください。

重症患者認定申告書(記入例)(PDF:157KB)

重症基準に該当することを証する書類

以下のいずれかを提出してください。

  • 小児慢性特定疾病医療意見書
  • 身体障害者手帳の写し。表紙(表面)の他に障害名がわかる部分の写しも必要です。
  • 障害年金証書の写し

高額かつ長期の申請をする場合

重症患者認定申告書(PDF:127KB)

医療費が高額かつ長期(医療費の総額が5万円を超える月が6回以上)に該当する場合に申請することができます。

高額かつ長期の証明書

以下のいずれかを提出してください。

常に人工呼吸器等を装着することになった場合

人工呼吸器等装着者証明書(PDF:112KB)

医師による証明書が必要です。医療機関に依頼してください。申請日前3か月以内に発行されたものに限ります。常に人工呼吸器、体外式補助人工心臓および埋め込み式補助人工心臓を装着している場合に限ります。

世帯内按分を申請する場合(同一世帯内に新たに指定難病や小児慢性特定疾病の認定を受けた方がいる場合)

新たに指定難病の認定を受けた場合

難病に認定された方の「医療受給者証の写し」と「健康保険証等の写し」が必要です。「変更申請書」内の「世帯内按分対象者」欄に氏名、受給者番号をご記入ください。

新たに小児慢性特定疾病の認定を受けた場合

小児慢性特定疾病に認定された方の「医療受給者証の写し」と「健康保険証等の写し」は不要です。「変更申請書」内の「世帯内按分対象者」欄に氏名、受給者番号をご記入ください。

疾病を追加する場合

お使いの医療受給者証の残りの有効期間が6か月未満の場合は、すでに認定を受けている疾病の更新手続きを一緒に行うことができます。

小児慢性特定疾病医療意見書

指定医による記入・作成が必要です。医療機関に依頼してください。

医療意見書は、申請日前3か月以内に発行されたものに限ります。 

様式は「小児慢性特定疾病情報センター」のページからもダウンロードできます。

疾病の変更をする場合

「新規の申請をするとき」と同じ書類に加えて、「現在お使いの医療受給者証」の提出が必要です。

「変更の疾病」の医療受給者証は使えなくなります。(「疾病の変更」の申請日の前日が有効期間終了日となります)

「変更の疾病」の申請が認定されると新たに医療受給者証が交付されます。詳細は「申請窓口」までお問い合わせください。

再交付の申請をするとき

小児慢性特定疾病医療受給者証(兼登録者証)再交付申請書(PDF:107KB)

医療受給者証を破損、汚損、紛失した場合にご申請ください。

破損、汚損の場合はその医療受給者証も提出してください。

紛失した医療受給者証を見つけた場合はその医療受給者証を返還してください。

お問い合わせ先

世田谷保健所 感染症対策課