「世田谷区内認可外保育施設における重大事故検証委員会」について

令和5年度に、世田谷区内の認可外保育施設において、生後4か月の乳児が保育中の異変により救急搬送され、搬送先の病院で死亡が確認される大変痛ましい重大事故が発生しました。

区では、二度とこのような事故が起こらないよう、今回の事故を検証し、再発防止策を検討するため、検証委員会を立ち上げ、検証を行いました。

本検証委員会での検証結果を通して、すべての教育・保育施設において、子どもの安全・安心はもちろんのこと、健やかな成長を促す質が確保された保育が行われるよう、本報告書を取りまとめました。

区は、本報告書の検証内容と提言を踏まえ、事故の再発防止のため、安全な保育に向けて取り組んでいきます。

検証委員会での検証内容

(1)当該施設に関すること

• 保育状況・職員体制について
• 施設長について

(2)認可外保育施設に対する指導監督、巡回訪問（保育サポート訪問）

• 指導監督の手法について
• 施設長のマネジメントに関する指導について

(3)認可外保育施設に対する人材育成等支援

• 保育従事者の研修機会について
• 乳幼児の安全確保の支援について

(4)保育施設の入園環境、保護者への情報提供

• 0歳児クラスの保育施設入園環境について
• 認可外保育施設についての保護者への情報提供について

委員の構成

委員は、世田谷区児童福祉審議会保育部会委員のうち、保育に関する知見を有する委員のほか、学識経験者及び医師で構成しました。

検証委員名簿（五十音順、敬称略）
氏名	選任分野	所属
天野　珠路	世田谷区児童福祉審議会保育部会委員	鶴見大学教授
猪熊　弘子	学識経験者	駒沢女子短期大学教授
窪田　満	小児科医	国立成育医療研究センター総合診療部統括部長
普光院　亜紀	世田谷区児童福祉審議会保育部会委員	保育園を考える親の会顧問
宮﨑　豊	世田谷区児童福祉審議会保育部会委員 （令和5年度）	玉川大学教授

開催状況

開催回	開催日	議事内容等
第1回	令和6年2月26日	・検証の目的やスケジュール等の確認 ・事故の状況や施設情報、関係者からの聞き取り内容等
第2回	令和6年3月25日	認可外保育施設の構造的な課題、立入調査結果、研修、補助内容等
第3回	令和6年4月26日	施設長、施設職員等に対するヒアリング内容、勤務形態等
第4回	令和6年5月27日	・0歳児クラスの特徴、課題について ・検証報告書（素案）について
第5回	令和6年7月29日	・議論の総括 ・報告書のとりまとめ

報告書について

外部有識者による検証結果報告書がまとまりましたので、公表します。

世田谷区内認可外保育施設における重大事故検証報告書（PDF：891KB）

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