「主治医意見書」作成のための質問票について

この「質問票」は、主治医の先生が日常生活上の状況を正しく把握し、介護保険の認定に必要な「主治医意見書」を作成するために参考とするものです。

医療機関への提出は任意ですが、記入する際は、出来る限り日常的に接しているご家族やケアマネージャーのご協力のもと、ご記入ください。
ただし、医師の判断により、記入した内容のすべてが「主治医意見書」に反映されるものではありません。

提出先

「主治医意見書」の作成を依頼する医療機関にご提出ください。

区への提出は不要です。

書式

下記添付ファイルよりダウンロードしてください。