「主治医意見書」作成のための質問票について
最終更新日 令和2年3月10日
ページ番号 184913
この「質問票」は、主治医の先生が日常生活上の状況を正しく把握し、介護保険の認定に必要な「主治医意見書」を作成するために参考とするものです。
医療機関への提出は任意ですが、記入する際は、出来る限り日常的に接しているご家族やケアマネージャーのご協力のもと、ご記入ください。
ただし、医師の判断により、記入した内容のすべてが「主治医意見書」に反映されるものではありません。
提出先
「主治医意見書」の作成を依頼する医療機関にご提出ください。
区への提出は不要です。
書式
下記添付ファイルよりダウンロードしてください。
添付ファイル
- 「主治医意見書」作成のための質問票(PDF A3版)(PDF形式 292キロバイト)
- 「主治医意見書」作成のための質問票(PDF A4 4枚)(PDF形式 309キロバイト)
- 「主治医意見書」作成のための質問票(直接入力する場合はこちら)(ワード形式 44キロバイト)
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このページについてのお問い合わせ先
介護保険課介護認定審査事務係
電話番号 5432-2912
ファクシミリ 5432-3059