記入例　放課後の預かり申立書（指定校変更申請添付用）記入様式 

世田谷 太郎（父）が一郎（子）を北沢 一男（祖父）に学童クラブ終了後預けるケース

「放課後の預かり申立書（指定校変更申請添付用）」(別紙1）
世田谷区教育委員会 あて 
作成日　令和元年４月１５日
保護者住所　世田谷区世田谷○丁目○番○号
保護者氏名　世田谷　　太郎
預かり児童氏名　世田谷　　一郎 
私は、就労等により不在となるため、上記児童を学童クラブ（新ＢＯＰ）終了後または放課後下記の方に預かりをお願いいたしました。 
記　注意　「記」以下は原則預かり者がご記入ください。事情がありやむを得ず保護者が記入する場合は、必ず預かり者が内容を確認し押印してください

預かり者住所　世田谷区豪徳寺○丁目○番○号
預かり者氏名　北沢　一男
児童との続柄　孫
 緊急時連絡先(自宅)（携帯） 
私は上記児童を以下のとおり、責任を持ってお預かりします。 
預かる日数、時間等

※本書の写しは小学校へ情報提供されます。 
※教育委員会・小学校から預かる方へ問い合わせの連絡を行う場合があります。 
※記載内容について、相違や虚偽が判明した場合は、入学後であっても許可が取り消されることもあります。