放課後の預かり申立書（指定校変更申請添付用）記入様式 

「放課後の預かり申立書（指定校変更申請添付用）」(別紙1）
世田谷区教育委員会 あて 
作成日
保護者住所、保護者氏名、 預かり児童氏名 
私は、就労等により不在となるため、上記児童を学童クラブ（新ＢＯＰ）終了後または放課後下記の方に預かりをお願いいたしました。 
記 
預かり者住所、預かり者氏名 押印、児童との続柄、緊急時連絡先(自宅)（携帯） 
私は上記児童を以下のとおり、責任を持ってお預かりします。 
預かる日数、時間等

※本書の写しは小学校へ情報提供されます。 
※教育委員会・小学校から預かる方へ問い合わせをすることがあります。また、緊急時において、小学校から連絡を行う場合があります。 
※記載内容について、相違や虚偽が判明した場合は、入学後であっても許可が取り消されることもあります。