記入例＜雑誌等＞

第１号様式（第６条関係）　　　　　　　
平成２３年１１月２１日
写真利用許諾・利用再許諾・貸付申請書

世田谷区長あて
申請者　住　所　〒１５４－８５０４
　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名　　世田谷区出版社株式会社
　　　　　　　　　　　　　　　　　担当部署　編集部
　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　世田谷　太郎
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　０３－５４３２－１１１１
　　　　　　　　　　　　　　　　　E-mail　　△△@○○.co.jp

写真著作物の利用許諾・利用再許諾・写真の貸付けについて、下記のとおり申請します。
利用にあたっては、世田谷区写真著作物の利用許諾等に関する要綱を遵守します。
利用目的
（写真を使用する媒体の種類、名前等を記入願います。）	雑誌「世田谷区」平成24年3月号への掲載
発売日：平成24年2月1日
発行元：世田谷区出版社株式会社
発行部数：200,000部
配布形態：全国書店発売／〇〇駅専用ラックにて配布／〇〇沿線新聞折り込み配布
企画内容
（なるべく具体的に記入願います。）	
雑誌「世田谷区」は世田谷区に関する情報を掲載する月刊雑誌である。
平成24年3月号では、世田谷区に関する基本情報をクイズ形式で紹介する特別企画「世田谷クイズ」（17ページ）を掲載する。その中で、世田谷区のシンボルについて紹介を行う。
希望利用開始日	平成２３年　１２月　１日　～　（利用の期間は、１箇月間です。）
申　請　す　る　写　真
管理番号	タイトル	管理番号	タイトル
３	おなが		
７	ケヤキ１