記入例＜テレビ等＞

第１号様式（第６条関係）　　　　　　　
平成２３年１１月２１日
写真利用許諾・利用再許諾・貸付申請書

世田谷区長あて
申請者　住　所　〒１５４－８５０４
　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名　　世田谷区テレビ株式会社
　　　　　　　　　　　　　　　　　担当部署　編集部
　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　世田谷　太郎
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　０３－５４３２－１１１１
　　　　　　　　　　　　　　　　　E-mail　　△△@○○.co.jp

写真著作物の利用許諾・利用再許諾・写真の貸付けについて、下記のとおり申請します。
利用にあたっては、世田谷区写真著作物の利用許諾等に関する要綱を遵守します。
利用目的
（写真を使用する媒体の種類、名前等を記入願います。）	番組名：「せたがや美食倶楽部」（〇〇チャンネル　毎週木曜日放送）
放送予定日：平成23年12月1日　午前10時～10時55分
企画内容
（なるべく具体的に記入願います。）	
せたがやせた男が、世田谷区〇〇を散歩し、緑あふれる風景を紹介する。
〇〇公園に立ち寄り、△△で食事をする。
番組内「〇〇」コーナーでおながとケヤキの画像を使い、自然豊かなことを紹介する。

希望利用開始日	平成２３年　１１月　２６日　～　（利用の期間は、１箇月間です。）
申　請　す　る　写　真
管理番号	タイトル	管理番号	タイトル
３	おなが		
７	ケヤキ１