記入例＜区民の方向け＞

第１号様式（第６条関係）　　　　　　　
平成２３年１１月２１日
写真利用許諾・利用再許諾・貸付申請書

世田谷区長あて
申請者　住　所　〒１５４－８５０４
　　　　　　　　　　　　　　　　　会社名　　○○自治会
　　　　　　　　　　　　　　　　　担当部署　広報担当
　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者　　世田谷　太郎
　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　０３－５４３２－１１１１
　　　　　　　　　　　　　　　　　E-mail　　△△@○○.co.jp

写真著作物の利用許諾・利用再許諾・写真の貸付けについて、下記のとおり申請します。
利用にあたっては、世田谷区写真著作物の利用許諾等に関する要綱を遵守します。
利用目的
（写真を使用する媒体の種類、名前等を記入願います。）	ミニコミ誌「世田谷○○地区のおしらせ」平成24年2月号への掲載
発行日：平成24年2月1日
発行元：○○自治会
発行部数：2,000部
配布形態：町会内への配布
企画内容
（なるべく具体的に記入願います。）	
ミニコミ誌「世田谷○○地区のおしらせ」は、○○地区の親睦を深めることを目的に、地区の身近な話題やイベントの予告などを掲載している。
平成24年2月号では、世田谷の歴史や概要を紹介する「世田谷を知ろう」の記事の中で、おながとケヤキの画像を使い、世田谷区のシンボルについて説明する。

希望利用開始日	平成２３年　１２月　１日　～　（利用の期間は、１箇月間です。）
申　請　す　る　写　真
管理番号	タイトル	管理番号	タイトル
３	おなが		
７	ケヤキ１