個別支援カード（要支援者用）

避難行動要支援者（本人）
連絡先
氏名(ふりがな)
男　・　女　
生年月日：　　　　年　　月　　日
支援担当者等
１）　　　　　　　　　　　　　（役職：　　　　　　）
TEL:　　　　
２）　　　　　　　　　　　　　（役職：　　　　　　）
TEL:　
住所等
　　　　　　　　TEL:　　　　
FAX:　　　　


日常受けている福祉サービスの内容
友人・
知人
１）　　　　　　　　　　　　　　
住所：　　　　　　　　　　　　TEL:　　　　
２）　　　　　　　　　　　　　　
住所：　　　　　　　　　　　　TEL:　　　　




医療情報


血液型
Ａ ・ Ｂ ・ Ｏ ・ ＡＢ　　　Ｒｈ（ ＋ ・ − ）
福祉サービス提供者
１）　　　　　　　　　　　　　
TEL:　　　　
２）　　　　　　　　　　　　　　
TEL:　
治療中の疾患・合併症

疾患名
治療内容
備考



主治医又は病院名

TEL:　



非常持ち出し品リスト
薬局名

TEL:　
服用薬



薬　品
量
形(色)
服薬時間



朝･昼･夕
補装具等事業者名

TEL:　



朝･昼･夕




朝･昼･夕
緊急連絡先

※この欄に記入しきれない場合は薬局の「お薬一覧」やお手持ちの「おくすり手帳」を一緒に挟み込んでください。
氏名
　　（続柄：　　　　　　）


住所等
TEL:　　　　
FAX:　　　　
補装具及び医療ケアに必要な物品等
メーカー
製品名
サイズ等


氏名
　　（続柄：　　　　　　）




住所等
TEL:　　　　
FAX:　　　　


世田谷区
防災カード



○	一時集合所：
○	広域避難場所：
○ 避難所：


氏名