個別支援カード（支援担当者用）


避難行動要支援者（本人）氏名(ふりがな)
男　・　女　
生年月日：　　　　年　　月　　日
住所等	TEL:　　　　
FAX:　　　　
	
名簿登載
事由区分	□	要介護高齢者（ ねたきり・認知症・一人暮らし・高齢者のみ世帯 ）
□	身体障害者　（ 内容：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ）
□	知的障害者　
	


障害の
状態	移動について	　　
	会話について	
	生活面の問題	
	必要な医療ｹｱ	
	その他	
避難に必要
な用具	
同居家族
世帯主氏名	　　（続柄：　　　　　　　）
男 ・ 女（　　　　歳）
世帯構成	（　　　　歳）	（　　　　歳）
	（　　　　歳）	（　　　　歳）
支援担当者等
１）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（役職：　　　　　　　　　　）
TEL:　　　　
２）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（役職：　　　　　　　　　　）
TEL:　

所在地図・間取り






普段の居室	
友人・知人
１）　　　　　　　　　　　　　　
住所：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　TEL:　　　　
２）　　　　　　　　　　　　　　
住所：　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　TEL:　　　　
緊急連絡先
氏名	　　（続柄：　　　　　　　）
住所等	TEL:　　　　
FAX:　　　　
氏名	　　（続柄：　　　　　　　）
住所等	TEL:　　　　
FAX: