集団接種会場におけるワクチンの廃棄について

最終更新日 令和3年9月6日

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集団接種会場におけるワクチンの廃棄について

新型コロナワクチン集団接種会場において、作業手順の誤りにより、ワクチンを注入した注射器を廃棄する事案が2件発生しましたので、以下のとおり公表いたします。

発生日時および事案

事案1

令和3年8月21日(土曜日)午前

使用済みのワクチン空瓶の管理ミスによる廃棄

事案2

令和3年8月31日(火曜日)午後

異なるロット番号のワクチンを充填した注射器の管理ミスによる廃棄

発生の状況と原因

事案1

使用済みのワクチン空瓶の管理ミスによる廃棄

(1)状況

ワクチン希釈作業時に、使用済みの空瓶に、再度、生理食塩水を加えて希釈し、充填した注射器6本が含まれる疑いが生じた。このため、該当する注射器66本を廃棄した。

(2)原因

使用済ワクチンの空瓶を作業台に戻したことで、使用前のワクチンと取り違えたことによる。

事案2

異なるロット番号のワクチンを充填した注射器の管理ミスによる廃棄

(1)状況

ロット番号の異なるワクチンを希釈・充填していたところ、ロット番号の異なるワクチンを充填した注射器が同一のトレイに混在し、いずれのロット番号か特定ができなくなった。該当する注射器27本を廃棄した。

(2)原因

ロット番号の異なるワクチンを希釈・充填する際、ロット番号ごとに充填した注射器のトレイを分けるなどの管理が徹底されていなかったことによる。

(3)その他

混在が発生した計28回分のワクチンのうち、1回分の接種を行っている。対象者の特定はできていない。これまでファイザー社製ワクチンは、ロットの違いによる副反応などの差異については認められておらず、接種したワクチンの安全性や有効性については問題がないと考えられる。今後、ロット単位で対象者の特定が必要となった場合に備え、当該会場における接種日当日の対象者名簿を保管する。

再発防止策

今後、接種前に実施するミーティングや希釈作業場所の目につく場所に希釈手順を掲示するなど接種会場の従事者全員で正しい作業内容を共有し、再発防止に努めてまいります。

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世田谷区新型コロナワクチンコール

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ファクシミリ 03-5687-2020

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