新型コロナワクチン接種証明書(紙)の発行を希望される方へ

最終更新日 令和4年7月15日

ページ番号 192572

このページでは、紙の接種証明書についてご案内しています。アプリで発行する電子版の接種証明書の発行をご希望される方はこちらのページ「新型コロナワクチン接種証明書(電子版)の発行を希望される方へ」をご確認ください。

接種証明書について

概要

接種証明書とは、予防接種法に基づき各市区町村で実施された新型コロナワクチンの接種の事実を公的に証明するものとして、被接種者の申請に基づき交付するものです。

見本

A4サイズの普通紙に印刷します。

接種証明書見本
日本国内用 海外用及び日本国内用
domestic overseas

申請方法

郵送で申請を受け付けています。窓口(総合支所・出張所・まちづくりセンターなど)では申請・交付は行っていません。

対象者

接種時点で世田谷区に住民登録のあった方

必要書類

必要書類一覧
項番 書類 備考
1 接種証明書交付申請書

申請書様式

印刷が難しい場合は、必要事項を便箋などに記載し、申請することもできます。記載内容は質問と回答のNo10をご確認ください。

(裏面の「備考」は印刷不要ですが、内容をご確認いただくようお願いします。)

エクセルファイルを開きます接種証明書申請書(Excel形式)

PDFファイルを開きます接種証明書申請書(PDF形式)

PDFファイルを開きます接種証明書申請書記入例(本人作成)

PDFファイルを開きます接種証明書申請書記入例(委任した場合)

エクセルファイルを開きますApplication Form for Vaccination Certificate of COVID-19(Excel)

PDFファイルを開きますApplication Form for Vaccination Certificate of COVID-19(Excel)

2 (海外用の接種証明書を希望する場合)旅券(パスポート)のコピー 渡航の際に使用する旅券(パスポート)の身分事項記載ページ(顔写真や旅券番号等が掲載されているページ)をコピーしてください。航空券は必要ありません。
3 接種券のコピー等(接種券番号のわかるもの) 接種券が手元にない場合は不要です。
4 接種済証か接種記録書、またはその双方のコピー 紛失した場合は不要ですが、その旨をメモ等で分かるように明記してください。添付がない場合は接種記録の確認に時間を要する可能性があります。
5 宛名を記載し、切手を貼付した返信用封筒 同一世帯で同封を希望される場合は全ての方の氏名を記載してください。
6 返送先住所が記載された本人確認書類のコピー

本人確認書類の例:運転免許証・マイナンバーカード・写真付住民基本台帳カード・健康保険証・年金手帳・在留カード・特別永住者証明書等のコピー
(注意)
令和2年10月1日より健康保険法などの改正により、「告知要求制限」の規定が設けられたため、保険証をコピーする場合は保険者番号、被保険者記号・番号が見えないようにしてください。

マイナンバーカードは表面のみコピーしてください。裏面は不要です。

年金手帳をコピーする場合も基礎年金番号が見えないようにしてください。

7 (旅券に旧姓・別姓・別名(英字)の記載がある場合)旧姓・別姓・別名が確認できる本人確認書類のコピー 本人確認書類の例:旅券(パスポート)、戸籍謄本・戸籍抄本など
8 (代理人による請求の場合)本人の自署による委任状

委任状様式

同居の方以外の申請には委任状が必要です。

印刷が難しい場合は、必要事項を便箋などに記載し、申請することもできます。記載内容は質問と回答のNo11をご確認ください。

PDFファイルを開きます委任状(Power of Attorney)(PDF形式)

PDFファイルを開きます委任状記入例(Power of Attorney・Example)

送付先

郵便番号154-8504

東京都世田谷区世田谷4-21-27

世田谷区役所住民接種統括担当課 宛て

交付

  • 申請書類の受理から証明書の交付まで1週間~10日間程の時間を要します。
  • 接種証明書がお手元に届きましたら、記載内容に誤りがないか確認をお願いします。なお、外字表記の氏名については、出力可能な文字表記に置き換えています。
  • 二次元コードの読取については、デジタル庁ホームページの「よくある質問:接種証明書の読み取りについて新しいウインドウが開きます」をご確認ください。
  • 1件の申請につき1枚交付します。複数枚必要な場合は、ご自身でコピーしてください。

注意

  • 申請が集中する時期(※1)は、通常よりも交付まで日数がかかる場合があります。

(※1)大型連休や夏休み、年末年始、接種証明書を利用したイベントや旅行のキャンペーン期間など

  • 渡航の可能性がある方はお時間に余裕をもった申請にご協力をお願いします。
  • お急ぎの場合は、以下の通りご対応をお願いします。

渡航日や証明書の受取希望日を申請書の欄外に記載する(あるいはメモを同封する)。

申請の封筒及び返信用封筒に速達料金の切手を追加で貼り付ける(令和3年10月より普通郵便の土曜日配達が休止されています)。

質問と回答

質問と回答一覧
項番 質問 回答
1 予防接種済証(または接種記録書)を持っていますが、改めて申請が必要ですか。

予防接種済証・接種記録書は国内で接種の事実を証明するものとして引き続き有効ですので、国内で利用する場合は、接種証明書の発行申請を改めてする必要はありません。

ただし、海外での利用を予定している方は接種証明書の申請が必要です。

2 返信用封筒に貼付する切手の種類は?

返信用封筒が長形3号の場合、84円切手を貼り付けてください。速達・簡易書留をご希望の場合は、必要料金を貼り付けてください。切手の貼付がない場合、切手到着次第の交付となります。

令和3年10月より普通郵便の土曜日配達が休止されました。速達郵便は土曜日・日曜日・休日も配達されますので、お急ぎの場合は速達料金を追加で貼り付けてください。その他の変更内容は、日本郵政ホームページ新しいウインドウが開きますからご確認いただけます。

参考(長形3号封筒の場合)

  • 速達の場合 84円+260円
  • 簡易書留の場合 84円+320円

(補足)

上記以外の切手の料金については、「国内の料金表(手紙・はがき)新しいウインドウが開きます」(日本郵政ホームページ)からご確認いただけます。

3 接種済証(接種記録書)を紛失した場合は? 予診票のコピーを添付してください。予診票のコピーがない場合は不要ですが、その旨をメモ等で分かるように明記してください。また、接種記録の確認ができない場合は、発行までに時間を要する可能性があります。
4 申請から交付までにかかる日数は? 申請書類の受理から証明書の交付まで1週間~10日間程の時間を要します。お急ぎの場合は、渡航日や証明書の受取希望日を申請書の欄外に記載(あるいはメモを同封)し、申請・返信用の封筒に速達料金の切手を貼り付けていただきますようお願いいたします。必要書類の不備や接種記録の確認が取れない場合は、さらにお時間をいただくことがあります。申し訳ございませんが、余裕をもった申請にご協力願います。
5 窓口で申請したい 申請は郵送のみとなっています。窓口(総合支所・出張所・まちづくりセンターなど)では申請・交付は行っていません。
6 1回目と2回目で異なる自治体で接種した場合の申請先は? 接種券を発行した自治体へ申請をします。例えば、1回目は世田谷区の接種券を使用し、2回目は世田谷区以外の自治体の接種券を使用して接種した場合は、1回目の接種証明書は世田谷区へ、2回目の接種証明書は当該自治体へ申請をします。
7 世田谷区外に住民登録があるが、「住所地外接種届」を申請し、世田谷区で接種した場合の申請先は? 接種券を発行した自治体へ申請をします。
8

「接種券のコピー」とは?

2回接種が完了し、接種券の台紙にシールが残っていない場合、「接種券のコピー」は添付しなくてもよいか?

接種券の台紙に残っている「診察したが接種できない場合」のシールや、宛名の下の欄に記載されている「券番号」の部分をコピーして添付してください。接種済証が交付されている場合は、接種券のコピーと接種済証のコピーを1枚にまとめることもできます。
9 接種券を使用せずに接種した場合、「接種券のコピー」は添付しなくてもよいか?

接種券を使用せずに接種した場合(医療従事者・職域接種など)であっても接種券の必要です。お手元にない場合は不要です。

10 接種証明書申請書をダウンロードできない場合、記載する内容は?
  1. 件名「新型コロナウイルス感染症予防接種証明書交付申請書」
  2. 申請日
  3. 申請者氏名・フリガナ
  4. 申請者住所
  5. 申請者連絡先電話番号
  6. 請求者氏名・フリガナ
  7. 請求者住所
  8. 申請者と請求者の関係
  9. 請求者連絡先電話番号
  10. 渡航予定国・地域
  11. 申請の種類(「新規」または「再交付」)

請求者本人が申請する場合、6、7、9は記載不要。

11 委任状をダウンロードできない場合、記載する内容は?
  1. 件名「委任状」
  2. 宛先「世田谷区長あて」
  3. 記入日
  4. 委任者住所
  5. 委任者氏名
  6. 委任者生年月日
  7. 委任者電話番号
  8. 「私は、以下の者を代理人として、新型コロナワクチン接種の接種証明書に関する手続きを委任します。」
  9. 代理人住所
  10. 代理人氏名
  11. 代理人生年月日
  12. 代理人電話番号
12 海外で接種を受けました。その記録を反映させることはできますか。 接種証明書は、予防接種法に基づく新型コロナワクチンの接種(医療従事者等の先行・優先接種、職域接種、通常接種(市町村の発行した接種券を使用しての接種)等)を受けた方を対象に発行します。したがって、国外等で接種を受けた方(予防接種法に基づかない接種を受けた方)は発行の対象になりません。

問い合わせ先

世田谷区新型コロナワクチンコール

申請のお問い合わせや相談は、世田谷区新型コロナワクチンコールで受け付けています。音声案内が流れたあと、「1」(予防接種全般に関わるお問い合わせ)を選択してください。

世田谷区新型コロナワクチンコール
問い合わせ方法 連絡先 受付時間
電話

0120-136-652

(通話料無料)

平日:午前8時30分から午後8時

土曜、日曜、祝日:午前8時30分から午後5時30分

がいこくごでもといあわせいただけます。

厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター

接種証明書の制度に関しては、厚生労働省新型コロナワクチンコールセンターにお問い合わせください。

厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター
問い合わせ方法 電話番号 対応言語 受付時間
電話

0120-761-770

(フリーダイヤル)

日本、英語、中国語、韓国語、ポルトガル語、スペイン語、タイ語、ベトナム語

午前9時から午後9時


(補足1)土曜日、日曜日、祝日も実施

(補足2)

  • タイ語は午前9時から午後6時
  • ベトナム語は午前10時から午後7時

お願い

接種証明書はあくまでも接種の事実を証明するものです。ワクチンの効果とリスクを理解した上で、接種を受けていただくものであり、強制ではありません。周りの方に接種を強制したり、接種を受けていない人に差別的な扱いをしたりすることのないよう、ご理解とご協力をお願いします。

その他

令和3年12月20日(月曜日)以降の変更点について

  • 令和3年12月20日(月曜日)発行分より、以下の通り変更しています。
変更点
令和3年12月20日(月曜日)以降 令和3年12月19日(日曜日)以前
利用目的 「国内利用のみ」または「国内利用及び海外利用」 「海外利用」に限定
印刷用紙 普通紙(A4サイズ) 改ざん防止用紙(A4サイズ)
二次元コード 記載あり 記載なし
  • 令和3年12月19日(日曜日)以前に発行された接種証明書は引き続き有効です。ただし、旅券(パスポート)の有効期限が切れている場合は改めて申請をしてください。

新型コロナウイルスワクチン予防接種済証の発行を希望される方

新型コロナワクチンを接種したことについて、世田谷区の様式により記録を表示する「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証」の発行をご希望される方は、「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証について」のページをご確認ください。

添付ファイル

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関連リンク

このページについてのお問い合わせ先

世田谷区新型コロナワクチンコール

電話番号 0120-136-652

ファクシミリ 03-5687-2020

(注意)番号をお確かめの上、お間違えのないようご注意願います。