接種券の発行申請について（医療機関用・職域接種用）

令和4年5月19日付厚生労働省事務連絡「新型コロナワクチンの職域接種における接種券が回収できない場合の費用請求について」を準用し、下記の要領で接種券を発行します。発行申請に際しては、申請書に記載のチェック欄を確認し、該当する場合はチェックを入れてください。すべてのチェック欄にチェックがない場合は発行できません。

• 申請元（医療機関もしくは職域接種実施主体）により、申請対象者や必要書類が異なりますのでご注意ください。
• 接種券を受け取りましたら、適切に費用請求をしてください。
• 予診票上に世田谷区内の住所を記載されていても、個人が特定できない場合は接種券を発行できません。その場合は、その旨と合わせてご提出いただいた予診票の写しを返送します。
• 申請いただいてから接種券がお手元に届くまで2週間程度かかります。

医療機関が申請する場合

申請できる者

医療機関

申請対象者

接種日時点に世田谷区に住民登録している者

郵送送付先

〒154-8504東京都世田谷区世田谷4丁目21番27号

世田谷保健所住民接種担当課接種券担当（医療機関用）宛

※配達記録が残る方法で送付してください。

必要書類

• 申請書 （記載例をご参照ください。）
• 予診票の写し（原本は送らないでください。郵便事故による紛失・毀損等については、区は一切その責を負いません。）
• 複数件の申請でも申請書は1枚で足ります。

職域接種実施主体が申請する場合

申請できる者（職域接種実施主体が申請できます）

• 職域接種実施企業
• 高齢者入所施設
• 医療機関（自院の医療従事者分のみ）

郵送送付先

〒154-8504東京都世田谷区世田谷4丁目21番27号

世田谷保健所住民接種担当課接種券担当（職域接種用）宛

※配達記録が残る方法で送付してください。

必要書類

• 申請書 （記載例をご参照ください。）
• 予診票の写し（原本は送らないでください。郵便事故による紛失・毀損等については、区は一切その責を負いません。）
• 複数件の申請でも申請書は1枚で足ります。