住民票所在地外でのワクチン接種を希望される方へ

「住所地外接種届」について

新型コロナワクチン接種は原則、住民票所在地で受けることとなっています。

ただし、次の「やむを得ない事情」に当てはまる場合、住民票所在地とは異なる場所で、接種を受けることができます。（「やむを得ない事情」については住所地外接種届が必要となる場合をご覧ください。）

申請方法

実際に接種を受ける市区町村に申請する必要があります。

申請が受理された場合は、「住所地外接種届出済証」が交付されますので、接種当日に忘れずにお持ちください。（「住所地外接種届出済証」は本人確認書類として認められていません。接種当日の持ち物についてはこちらをご確認ください。）

世田谷区への申請は、次のいずれかの方法により行ってください。

電子申請

電子申請はこちらのページから申請してください。

郵送申請

「住所地外接種届兼接種記録確認同意書」をご記入の上、「接種券（クーポン券）」または「接種券一体型予診票」の写しとともに、以下の申請先まで、郵送してください。なお、追加（3回目～5回目）接種の場合には、前回等の接種記録がわかるもの（接種済証、接種記録書、接種証明書など）の写しも必要です。

住所地外接種届兼接種記録確認同意書（PDFファイル・Wordファイル）

住所地外接種届兼接種記録確認同意書の記入例をご確認の上ご記入ください。

【申請先】

〒154-8504 東京都世田谷区世田谷4-21-27

世田谷区役所住民接種担当部住民接種調整担当課 宛て

提出（添付）書類

1. 住所地外接種届兼接種記録確認同意書（PDFファイル・Wordファイル）
2. 「接種券（クーポン券）」の写し
   （補足1）接種券番号および生年月日がわかるようにしてください）
   （補足2）接種券の見本はこちらをご覧ください。
   （補足3）ドメスティック・バイオレンス、ストーカー行為等により、住民登録地での接種券を取得して提出することができない場合は、下記お問い合わせ先にご連絡ください。
3. 1・2回目の接種記録がわかるもの（接種済証、接種記録書、接種証明書など）の写し（3回目のみ）
4. 3回目の接種記録がわかるもの（接種済証、接種記録書、接種証明書など）の写し（4回目のみ）
5. 4回目の接種記録がわかるもの（接種済証、接種記録書、接種証明書など）の写し（5回目のみ）

（注意）上記のほか、以下に該当する場合は、次の書類も必要となります。

同居の親族の方以外の住所地外接種届出を提出する場合（※郵送申請のみ）

委任状（PDFファイル・Wordファイル）または高齢者施設等が発行する施設入所者証明書（本人または親族から住所地外接種届出済証の送付を必ず確認をとり、証明書には必ず「住所地外接種届出済証の送付については、本人の了承を得ています。」または、「住所地外接種届出済証の送付について、親族に了承を得ています。」と記載してください。）

（補足）委任状記載例をご確認の上、ご記載ください。

住所地外接種届出済証の送付時期について

世田谷区では、「住所地外接種届出済証」は、世田谷区の接種券送付スケジュールに応じて送付します。（ワクチン接種券の送付時期についてをご覧ください。） 

接種券の発送対象の方には、「住所地外接種届兼接種記録確認同意書」を区で受け付けてから1週間を目安に「住所地外接種届出済証」を発送しています。（申請時期によっては、1週間以上お時間がかかる場合があります。）