これは、訪問口腔ケア健診票送付依頼書です。

対象者氏名、生年月日、住所、電話番号、該当理由、通院困難な理由、
申請者氏名、住所、電話番号をご記入の上、
世田谷保健所健康推進課にファクシミリでお送りください。
ファクシミリ ０３−５４３２−３１０２