世田谷区国民健康保険「健康ポイント事業」取組記録様式世田谷区国民健康保険「健康ポイント事業」取組記録様式
本用紙は、世田谷区国民健康保険「健康ポイント事業」の取組みの記録（メモ）用の様式です。必要に応じてご使用ください。ぜひ取組みを継続していただき、日々の健康づくりと生活習慣病などの予防に繋げましょう！ 
※取組結果は、結果報告期限（ホームページをご確認ください）までに電子申請でご報告ください。
期限を過ぎての報告は無効になりますので、ご注意ください。
【総計ポイント記入欄】
※せたがや 
Payポイントの抽選申込
項目１ウォーキング（必須）
項目２健康目標
項目３〜20その他（特定健診の受診は必須）
合計ポイント
申請には最低 1000ポイントが必要です。
達成した歩数　合計日数
1日の取得ポイント
（１）２０００歩以上、５０００歩未満は１日5ポイント
（２）５０００歩以上、８０００歩未満は１日15ポイント
（３）８０００歩以上は１日30ポイント 
[記入の手順]
（１）実際に取り組んだ日付を記録しましょう。例えば、7月3日に8000歩以上歩いた場合、8000歩以上の欄に7月3日と記入します。
日付は連続していなくても大丈夫なので、体調の悪い日などは無理せず休憩しましょう。記入できる日数は最大で25日までです。
（２）すべての記入が終わったら、それぞれの歩数について合計日数を記入します。
（例：2000歩以上歩いた日が20日あったら、合計日数の欄には「20」と記入）
（３）「合計日数」に「1日の取得ポイント」を掛けた数をポイント計の欄に記入します。
（例えば、2000歩以上歩いた合計日数が20日の場合、ポイント計は5×20＝100になります）
必須項目１ウォーキング（最大２５日分まで※達成した歩数(1)〜（3）の合計で２５日分）
歩数は、せたがやPayのアプリの累計歩数を参考にしてください。
1ヶ月分が参照できます。
ウォーキングは肥満・糖尿病・高血圧などの生活習慣病予防のほか、脳の活性化やストレス解消、心肺機能
の向上など、健康増進のためのさまざまな効果があり、１日８，０００歩程度が効果的とされています。
個人差はありますが、目安としては１０分のウォーキングで約１，０００歩程度になります。
項目２自分で設定した健康目標の達成（それぞれの目標は最大２５日分まで）
※ウォーキングは必須項目です。ウォーキングの点数が０の場合、
抽選の対象になりませんのでご注意ください。
自分で設定した健康目標 
1日の取得ポイントは1項目につき5ポイント 
[記入の手順]
（１）自分で日々の健康目標を設定して記入しましょう。最大３つまで記入できます。
例：30分程度のストレッチをする、禁煙する、飲酒を控える、食事をよく噛んで食べる、など
（２）それぞれの健康目標について、実際に取り組んだ日付を記録しましょう。
記入の手順
（１）自分で日々の健康目標を設定して記入しましょう。最大３つまで記入できます。
例：30分程度のストレッチをする、禁煙する、飲酒を控える、食事をよく噛んで食べる、など
（２）それぞれの健康目標について、実際に取り組んだ日付を記録しましょう（最大25日まで）。
（３）すべての記入が終わったら、それぞれの健康目標について取り組んだ合計日数を記入します。
（４）「合計日数」に「1日の取得ポイント」を掛けた数をポイント計の欄に記入してください。
（例えば、ある取組みの合計日数が20日の場合、ポイント計は 5×20＝100になります）
３特定健診の受診（必須）世田谷区国民健康保険加入の40〜74歳の方
※今年度中の受診に限ります。今後受診する予定の方は、予定日をご記入ください。何月何日300ポイント
特定健診以外の健診、歯科健診、人間ドックの受診
特定健診以外の健診、歯科健診、人間ドックを個人的に受診した方
※今年度中の受診に限ります。今後受診する予定の方は、予定日をご記入ください。300ポイント
５特定保健指導　世田谷区の特定健診を受診した方のうち、検査値等により特定保健指導の対象となった方
※前年度または今年度に初回面接を受けた場合に限ります。今後利用する予定の方は、予定日をご記入ください。200ポイント
６肺がん検診　該当の検診・健診を受診された方
※今年度中の受診に限ります。今後受診する予定の方は、予定日をご記入ください。
※項目により対象年齢、受診方法、費用等が異なります。
詳細は、特定健診のご案内に同封されている「各種検（健）診のご案内」の冊子をご覧いただくか、
お問い合わせください。200ポイント
７大腸がん検診　200ポイント
８胃がん検診 200ポイント
９胃がんリスク（ABC）検査　200ポイント 
10前立腺がん検診 200ポイント 
11乳がん検診 200ポイント 
12子宮がん検診 200ポイント 
13口腔がん検診 200ポイント 
14 B型・C型肝炎ウイルス検診 200ポイント 
15骨粗しょう症検診 200ポイント 
16成人歯科健診 200ポイント 
17生活習慣病予防教室通知が届き、前年度または今年度に利用した方（世田谷区保健センター主催の「お家でトライ」等） 200ポイント 
18糖尿病性腎症重症化予防保健指導通知が届き、前年度中に初回の利用をした方 200ポイント
19重複受診・服薬等の訪問指導通知が届き、前年度中に初回の利用をした方 200ポイント 
20ジェネリック医薬品の利用現在ジェネリック医薬品を利用している方や、
保険証にジェネリック医薬品の利用希望を示すシールを貼付済の方あり200ポイント
特定健診は、生活習慣病の予防・早期発見・早期治療のための健診です。
生活習慣病は自覚症状が少ない病気のため、毎年受診して体の状態を確認することが大切です。
本事業へのお申込みにあたっては、必ず受診をお願いします。
【お問い合わせ】世田谷区国保・年金課特定健診係
電話：０３−５４３２−２９３６ＦＡＸ：０３−５４３２−３００５※月〜金曜日（土日祝日を除く）午前８時３０分〜午後５時
以上