新型コロナワクチン接種の費用請求について（区外医療機関・職域接種用）

このページでは、世田谷区外の医療機関または職域接種実施主体向けに、世田谷区民を接種した分の費用請求についてご案内しています。

区内医療機関は別途お送りしている通知に沿って費用請求をしてください。

なお、費用請求の対象は令和6年3月31日までに実施した臨時接種分のみです。

必要書類

1.市区町村別請求書

• コロナワクチン接種費等市区町村別請求書（エクセル：55KB）
• （記載例）コロナワクチン接種費等市区町村別請求書（PDF：6KB）

2.請求用の予診票原本

(1)～(3)にグループ分けし、付箋等で分かるようにしてください。

• （1）右上に接種券の記載（貼付）があり、VRSへ接種記録の登録が済んでいる予診票
• （2）右上に接種券の記載（貼付）があり、VRSへ接種記録の登録が済んでいない予診票
• （3）右上に接種券の記載（貼付）がない予診票

3.（接種券を回収できない場合のみ）新型コロナワクチン接種券発行申請書

予診票(3)がある場合は提出が必要です。

申請元（医療機関もしくは職域接種実施主体）により、申請対象者や必要書類が異なりますのでご注意ください。

医療機関が申請する場合

申請できる者

医療機関

申請対象者

接種日時点に世田谷区に住民登録している者

様式

• 新型コロナワクチン接種券発行申請書（医療機関用）（ワード：26KB）
• （記載例）新型コロナワクチン接種券発行申請書（医療機関用）（PDF：106KB）
• 複数件の申請でも申請書は1枚で足ります。
• すべてのチェック欄にチェックがない場合は発行できません。

職域接種実施主体が申請する場合

申請できる者（職域接種実施主体が申請できます）

• 職域接種実施企業
• 高齢者入所施設
• 医療機関（自院の医療従事者分のみ）

様式

• 新型コロナワクチン接種券発行申請書（職域接種用）（ワード：33KB）
• （記載例）新型コロナワクチン接種券発行申請書（職域接種用）（PDF：114KB）
• 複数件の申請でも申請書は1枚で足ります。
• すべてのチェック欄にチェックがない場合は発行できません。

4.（必要に応じて）口座振込依頼書兼登録申請書

世田谷区との取引が初めての場合や、登録済であっても登録内容の変更がある場合は提出が必要です。

口座振込依頼書兼登録申請書などのダウンロードのページをご参照の上、作成してください。

提出方法

編綴方法

上から必要書類1～4の順にまとめてください。

送付先

〒154-0017　東京都世田谷区世田谷4丁⽬24番1号

世田谷保健所感染症対策課　予防接種担当　宛て

（注意）「コロナワクチン請求書類在中」と記載の上、配達記録が残る方法で送付してください。郵便事故による紛失・毀損等については、区は一切その責を負いません。

提出後の流れ

• 提出いただいた書類を区で確認します。
• 照合作業の結果、内容に問題がない場合はそのままお支払いの手続きを進めます。確認事項がある場合は区からご連絡します。

お問い合わせ先