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高額療養費の支給

更新日:平成30年4月1日

ページ番号:0009161

内容

病気やケガで医療機関にかかり、医療費が高額になって、1か月の医療費の一部負担金が下表(高額療養費の自己負担限度額 表1、表2-1、表2-2)の自己負担限度額を超えたとき、超えた金額が申請により支給されます。
 月の途中で75歳となり後期高齢者医療制度に加入された方は、その月の国民健康保険の医療費の自己負担限度額は、特例として表2の2分の1の金額となります(一日生まれは除く)。

また、都内区市町村からの転入で、世帯の継続性が認められた場合は、転居月の自己負担限度額は2分の1(転居月が75歳の誕生月の場合は表2の4分の1)の金額となります。

申請方法

支給の対象となる方には、診療月から約3か月後に世帯主あてに「高額療養費支給申請書」を郵送しますので、申請してください。なお、高額な医療費がかかる場合、事前に申請をして交付された「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を、医療機関等の窓口に提示することにより、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。詳しくは、国保・年金課保険給付係にお問い合わせください。

申請に必要なもの

  • 高額療養費支給申請書(郵送されたもの)
  • 支給金額が30万円を超えている場合は、医療機関等の領収書の写し
  • 世帯主と受診者のマイナンバーカード(個人番号カード)または通知カード
  • 世帯主の印鑑(スタンプゴム印は不可)
  • 世帯主の口座番号等がわかるもの
  • 本人確認資料
    本人確認資料とは、運転免許証・パスポート(日本国発行のもの)・マイナンバーカードなど官公署発行の写真入り証明書です。詳しくは保険給付係へお問い合わせください。

申請のできるところ

国保・年金課保険給付係(世田谷区役所 第2庁舎 2階 26番窓口)

各総合支所くみん窓口

または郵送による申請

(出張所、まちづくりセンターでは申請できません)

(注意)相続人や法定代理人などによる申請の場合は、国保・年金課保険給付係のみ(郵送可能)。

申請期限

診療月の翌月の一日から2年を経過すると、時効となり支給されませんのでご注意ください。

支給方法

世帯主の銀行口座に振り込みます。

計算上の注意

  1. 暦月(各月の一日から末日まで)を1か月として計算します。
  2. 医療機関ごと、個人ごとに別々に計算します。
  3. 同一の医療機関でも、入院、外来、歯科は別々に計算します。
  4. 保険ごとの計算となるため、月の途中で加入の保険が変更になった場合は、別々に計算します。
  5. つぎのものは、高額療養費の計算に含みません。 
    1. 入院時の差額ベット代および個室代
    2. 入院時の食事代
    3. 保険外診療
  6. 69歳以下の方は、同じ月に医療機関ごと個人ごとに支払った一部負担金が21,000円以上のものを合算して、表1の自己負担限度額を超えたときに支給されます。(調剤薬局での支払いは、処方せんを発行した病院の外来と合算)
  7. 70歳~74歳の方は、1か月の医療費の支払いが、表2-1、表2-2の自己負担限度額を超えたときに支給されます。

高額療養費の自己負担限度額 

表1.69歳以下の方
区分 自己負担限度額

住民税課税世帯

賦課基準額(注釈1)901万円超の世帯および所得の確認ができない世帯

252,600円+(総医療費[10割]-842,000円)×1%

[140,100円](注釈2)

住民税課税世帯

賦課基準額(注釈1)600万円超901万円以下

167,400円+(総医療費[10割]-558,000円)×1%

[93,000円](注釈2)

住民税課税世帯

賦課基準額(注釈1)210万円超600万円以下

80,100円+(総医療費[10割]-267,000円)×1%

[44,400円](注釈2)

住民税課税世帯

賦課基準額(注釈1)210万円以下 

57,600円

[44,400円](注釈2)

住民税非課税世帯

35,400円

[24,600円](注釈2)

(注釈1)賦課基準額とは、所得から基礎控除額33万円を差し引いた金額。

(注釈2)過去12か月間に4回以上高額療養費に該当した場合の、4回目以降の自己負担限度額。


表2-1.70歳~74歳の方(平成29年8月~平成30年7月までの診療分)
区分

医療費の負担割合

自己負担限度額

外来(個人ごと)

入院および世帯の合算

現役並み所得者

(課税所得145万円以上)

3割 57,600円

80,100円+(総医療費[10割]-267,000円)×1%

[44,400円](注釈2)

一般 2割(注釈1)

14,000円

(年間144,000円が上限)

57,600円

[44,400円](注釈2)

低所得者「2」(注釈3)

8,000円 24,600円

低所得者「1」(注釈4)

8,000円 15,000円

 

表2-2.(平成30年8月~の診療分)
区分

医療費の負担割合

自己負担限度額

外来(個人ごと)

入院および世帯の合算

現役並み所得者「3」

課税所得690万円以上

3割

252,600円+(総医療費[10割]-842,000円)×1%

[140,100円](注釈2)

現役並み所得者「2」

課税所得380万円以上690万円未満

167,400円+(総医療費[10割]-558,000円)×1%

[93,000円](注釈2)

現役並み所得者「1」

課税所得145万円以上380万円未満

80,100円+(総医療費[10割]-267,000円)×1%

[44,400円](注釈2)

一般 2割(注釈1)

18,000円

(年間144,000円が上限)

57,600円

[44,400](注釈2)

低所得者「2」(注釈3)

8,000円 24,600円

低所得者「1」(注釈4)

8,000円 15,000円

(注釈1)生年月日が昭和19年4月1日以前で一部負担金の割合が1割の方も、自己負担限度額は2割の方と同額です。

(注釈2)過去12か月間に4回以上高額療養費に該当した場合の、4回目以降の自己負担限度額。

(注釈3)世帯主および国保加入者全員が住民税非課税世帯の方。

(注釈4)世帯全員が住民税非課税で、それぞれの所得が0円の方。年金収入のみの場合は一人80万円以下。


表3.血友病等や人工透析を要する慢性腎不全の治療を受けている方
年齢 疾病 所得区分 自己負担限度額
69歳まで 人工透析を要する慢性腎不全 住民税課税世帯 賦課基準額(注釈1)600万円超世帯および所得の確認ができない世帯 2万円
賦課基準額(注釈1)600万円以下世帯 1万円
住民税非課税世帯 1万円
その他の特定疾病 住民税課税・非課税世帯 1万円
70歳以上 人工透析を要する慢性腎不全 住民税課税・非課税世帯 1万円
その他の特定疾病

(注釈1)賦課基準額とは、所得から基礎控除額33万円を差し引いた金額。

(注意)表3の自己負担限度額の適用を受けるには、事前に申請して交付された「特定疾病療養受療証」を医療機関に提示する必要があります。詳しくは特定疾病療養受療証の交付をご覧ください。

 

高額療養費多数回該当の通算方法の変更について

高額療養費制度では、過去1年間に4回以上高額療養費に該当すると「多数回該当」(上表 注釈2)となり、自己負担限度額が引き下げられます。これまでは他の区市町村に住所異動をした場合、前住所地の国保の資格を喪失するため、該当回数を通算できませんでした。

しかし、平成30年4月以降は国民健康保険事業の広域化に伴い、同一都道府県内での住所異動では国保の資格を喪失しないため、該当回数を通算できるようになりました。

ただし、世帯としての継続性が認められない場合は、該当回数は通算されません。

なお、通算対象となるのは平成30年4月以降の記録です。

外来診療に係る年間高額療養費の支給について

70歳以上で基準日(平成30年7月31日)時点の世帯所得区分が課税一般、低所得者「1」「2」(上表2-1参照)のいずれかに該当する方の、1年間(前年8月~7月末まで)の外来での自己負担額が年間上限(上表2-1参照)を超えた場合に支給されます。支給対象となる場合には、申請書を郵送します。

このページについてのお問い合わせ先

国保・年金課 保険給付係

電話番号03-5432-2349

ファクシミリ03-5432-3038

区役所第2庁舎2階26番窓口

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