高額療養費の支給

内容

病気やケガで医療機関にかかり、医療費が高額になって、1か月の医療費の一部負担金が下表（高額療養費の自己負担限度額 表1、表2）の自己負担限度額を超えたとき、超えた金額が申請により支給されます。
月の途中で75歳となり後期高齢者医療制度に加入された方は、その月の国民健康保険の医療費の自己負担限度額は、特例として表2の2分の1の金額となります（1日生まれは除く）。

また、都内区市町村からの転入で、世帯の継続性が認められた場合は、転居月の自己負担限度額は2分の1(転居月が75歳の誕生月の場合は表2の4分の1)の金額となります。

申請方法

支給の対象となる方には、診療月から約3か月後に世帯主あてに「高額療養費支給申請書」を郵送しますので、申請してください。なお、高額な医療費がかかる場合、事前に申請をして交付された「限度額適用認定証」、「限度額適用・標準負担額減額認定証」を、医療機関等の窓口に提示することにより、窓口での支払いが自己負担限度額までとなります。詳しくは、国保・年金課保険給付へお問い合わせください。
※支給額が400円未満の場合、「高額療養費支給申請書」は送付していません。送付をご希望の方は保険給付までご連絡ください。

申請に必要なもの

• 高額療養費支給申請書(郵送されたもの)
• 支給金額が30万円を超えている場合は、医療機関等の領収書の写し
• 世帯主と受診者のマイナンバーカード(個人番号カード)または通知カード
• 世帯主の口座番号等がわかるもの
• 運転免許証・パスポート（日本国発行のもの）・マイナンバーカードなど官公署発行の写真入り証明書などの本人確認資料

申請窓口

国保・年金課保険給付(世田谷区役所 第2庁舎 2階 26番窓口)

総合支所くみん窓口 または郵送による申請

(出張所、まちづくりセンターでは申請できません)

(注意)相続人や法定代理人などによる申請の場合は、国保・年金課保険給付係のみ(郵送可能)。

申請期限

診療月の翌月の1日から2年を経過すると、時効となり支給されませんのでご注意ください。

支給方法

世帯主の銀行口座に振り込みます。

高額療養費の自動振込みについて

令和5年11月より高額療養費の自動振込みの手続きを開始しました。 これまでは該当の診療月ごとに「高額療養費支給申請書」を提出する必要がありましたが、今後高額療養費に該当された方は、初回のみ申請書をご提出いただき、2回目以降は申請書提出を原則不要とし、ご指定いただいた口座に自動で振込みいたします。※自動振込みが出来るのは世帯主名義の口座のみです。
※自動振込み開始後は、後日送付する「高額療養費支給決定通知書」で受診した医療機関、振込日・振込額をご確認ください。
※令和5年10月以前に送付した申請書は、自動振込みの対象にはなりません。これまでどおり支給申請書に必要事項をご記入のうえ、ご提出ください。
※申請書をご提出頂いた時期によっては、次回の申請書がお手元に届く場合もございます。ご提出されないと、その月の高額療養費は支給されませんのでご注意ください。

手続き方法高額療養費に該当した場合、初回は申請書を送付します。2回目以降、自動振込みを希望する場合は、申請書の「口座記入欄」の下に自動振込みについてのチェック欄がございますので、「希望します」にチェックしてください。
自動振込みの手続きが申し込み出来ない、または自動振込みが停止となる場合下記の項目に該当した場合は、自動振込みを利用出来ません。また、すでに自動振込みをご利用いただいている場合は振込みを停止いたします。申請書を再度お送りいたしますので、ご記入のうえ返送してください。
・世帯主が変更または死亡した場合
・ご指定いただいた口座に振込みができなかった場合
・保険料に未納がある場合
・高額療養費支給額が30万円以上の場合（領収書の写しの添付が必要なため）
・前回の高額療養費支給該当月から1年以上経過している場合
・申請内容に偽り、その他不正があった場合
振込み先の口座を変更したい、または自動振込みを解除したい場合
届出が必要になりますので、保険給付までご連絡ください。

計算上の注意

1. 暦月（各月の1日から末日まで）を1か月として計算します。
2. 医療機関ごと、個人ごとに別々に計算します。
3. 同一の医療機関でも、入院、外来、歯科は別々に計算します。
4. 保険ごとの計算となるため、月の途中で加入の保険が変更になった場合は、別々に計算します。
5. 次のものは、高額療養費の計算に含みません。 
   • 入院時の差額ベット代および個室代
   • 入院時の食事代
   • 保険外診療
6. 69歳以下の方は、同じ月に医療機関ごと個人ごとに支払った一部負担金が21,000円以上のものを合算して、表1の自己負担限度額を超えたときに支給されます。（調剤薬局での支払いは、処方せんを発行した病院の外来と合算）
7. 70歳～74歳の方は、1か月の医療費の支払いが、表2の自己負担限度額を超えたときに支給されます。

高額療養費の自己負担限度額 

表1.69歳以下の方

区分		自己負担限度額
ア	住民税課税世帯 賦課基準額（注釈1）901万円超の世帯および所得の確認ができない世帯	252,600円＋（総医療費［10割］-842,000円）×1％ ［140,100円］(注釈2)
イ	住民税課税世帯 賦課基準額（注釈1）600万円超901万円以下	167,400円＋（総医療費［10割］-558,000円）×1％ ［93,000円］(注釈2)
ウ	住民税課税世帯 賦課基準額（注釈1）210万円超600万円以下	80,100円＋（総医療費［10割］-267,000円）×1％ ［44,400円］(注釈2)
エ	住民税課税世帯 賦課基準額（注釈1）210万円以下	57,600円 ［44,400円］(注釈2)
オ	住民税非課税世帯	35,400円 ［24,600円］(注釈2)

(注釈1）賦課基準額とは、総所得金額等から基礎控除額43万円を差し引いた金額。詳しくは、「保険料の計算方法」の「賦課基準額について」のページをご覧ください。

(注釈2)過去12か月間に4回以上高額療養費に該当した場合の、4回目以降の自己負担限度額。（「多数回該当」）

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表2.70歳～74歳の方（平成30年8月～）

区分	医療費の負担割合	自己負担限度額
		外来（個人ごと）	入院および世帯の合算
現役並み3 課税所得690万円以上	3割	252,600円＋（総医療費［10割］-842,000円）×1％ ［140,100円］(注釈3)
現役並み2 課税所得380万円以上690万円未満		167,400円＋（総医療費［10割］-558,000円）×1％ ［93,000円］(注釈3)
現役並み1 課税所得145万円以上380万円未満		80,100円＋（総医療費［10割］-267,000円）×1％ ［44,400円］(注釈3)
一般 課税所得145万円未満	2割	18,000円 （年間144,000円が上限）	57,600円 ［44,400］(注釈3)
2(注釈1)		8,000円	24,600円
1(注釈2)		8,000円	15,000円

(注釈1)「2」とは、世帯主および国保加入者全員が住民税非課税世帯の方。

(注釈2)「1」とは、区分「2」のうち、公的年金収入が80万円以下でかつ他の所得がない方。

(注釈3)過去12か月間に4回以上高額療養費に該当した場合の、4回目以降の自己負担限度額。（「多数回該当」）

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表3.血友病等や人工透析を要する慢性腎不全の治療を受けている方

年齢	疾病	所得区分		自己負担限度額
69歳まで	人工透析を要する慢性腎不全	住民税課税世帯	賦課基準額(注釈1)600万円超世帯および所得の確認ができない世帯	2万円
			賦課基準額(注釈1)600万円以下世帯	1万円
		住民税非課税世帯		1万円
	その他の特定疾病	住民税課税・非課税世帯		1万円
70歳以上	人工透析を要する慢性腎不全	住民税課税・非課税世帯		1万円
	その他の特定疾病

(注釈1）賦課基準額とは、総所得金額等から基礎控除額43万円を差し引いた金額。詳しくは、「保険料の計算方法」の「賦課基準額について」のページをご覧ください。

(注意)表3の自己負担限度額の適用を受けるには、事前に申請して交付された「特定疾病療養受療証」を医療機関に提示する必要があります。詳しくは特定疾病療養受療証の交付をご覧ください。

外来診療に係る年間高額療養費の支給について

70歳以上で基準日(7月31日)時点の世帯所得区分が「課税一般」、「1」、「2」(上表2参照)のいずれかに該当する方の、1年間(前年8月～7月末まで)の外来での自己負担額が年間上限(上表2参照)を超えた場合に支給されます。支給対象となる場合には、申請書を郵送します。